KARTU PHBS KARTU PHBS

(PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT) (PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT)
TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN

Nama Sekolah : Nama Sekolah :

Alamat : RT RW Alamat : RT RW
Desa / Kelurahan : Desa / Kelurahan :
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten : PATI Kabupaten : PATI

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

No VARIABEL INDIKATOR No VARIABEL INDIKATOR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Mencuci tangan menggunakan sabun dan air 1 Mencuci tangan menggunakan sabun dan air
mengalir mengalir
2 Mengkonsumsi makanan sehat dan atau 2 Mengkonsumsi makanan sehat dan atau
menyediakan kantin sehat menyediakan kantin sehat
3 Menggunakan air bersih 3 Menggunakan air bersih
4 Menggunakan jamban yang bersih dan sehat 4 Menggunakan jamban yang bersih dan sehat
5 Melakukan olahraga yang teratur dan terukur 5 Melakukan olahraga yang teratur dan terukur
6 Melakukan pemberantasan sarang nyamuk 6 Melakukan pemberantasan sarang nyamuk
7 Tidak merokok 7 Tidak merokok
8 Tidak menyalahgunakan alkohol dan napza 8 Tidak menyalahgunakan alkohol dan napza
9 Menutup mulut jika batuk 9 Menutup mulut jika batuk
10 Periksa kesehatan secara berkala 10 Periksa kesehatan secara berkala
11 Membuang sampah di tempat sampah 11 Membuang sampah di tempat sampah
12 Menjaga kebersihan dan keindahan lingkungan 12 Menjaga kebersihan dan keindahan lingkungan
sekolah sekolah
13 Menjaga kebersihan diri 13 Menjaga kebersihan diri
Jumlah Nilai Jumlah Nilai
Strata / Warna Strata / Warna
KETERANGAN : jawaban ya dinilai 1(satu) dan jawaban tidak dinilai 0 (nol) KETERANGAN : jawaban ya dinilai 1(satu) dan jawaban tidak dinilai 0 (nol)
KLASIFIKASI / STRATA PBHS TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN : KLASIFIKASI / STRATA PBHS TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN :
Strata sehat pratama (Warna Merah) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 1 s.d 3 Strata sehat pratama (Warna Merah) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 1 s.d 3
Strata sehat madya (Warna Kuning) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 4 s.d 7 Strata sehat madya (Warna Kuning) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 4 s.d 7
Strata sehat purnama (Warna Hijau) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 8 s.d 12 Strata sehat purnama (Warna Hijau) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 8 s.d 12
Strata sehat mandiri (Warna Biru) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 13 Strata sehat mandiri (Warna Biru) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 13

………………..Tanggal ………………..Tanggal
Kader / pegelola program PHBS Kader / pegelola program PHBS
Puskesmas……………………… Puskesmas………………………
Kecamatan……………………….. Kecamatan……………………….

______________________________ ______________________________________