FORMULIR INSPEKSI SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM

Lokasi/Desa :
Tanggal Inspeksi :
Tempat Umum : Pekan/Tempat Ibadah/kantor/sekolah (coret yang tidak perlu)

JAWABAN
No. PERTANYAAN Ya Tidak
1 Apakah Tempat Umum Menggunakan Air Bersih ?
(observasi sumber air bersih atau sumber air bersih lainnya)
2 Apakah Temapat umum menggunakan/tersedia jamban ?
(obserasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)
3 Apakah tersedia tempat sampah di tempat umum ?
(observasi tempat pebuangan sampah, tidak ada sampah
berserakan)
4 Apakah ditempat umum tidak ada yang merokok ?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
Jumlah

Mengetahui,
Tempat Umum Petugas Survei

........................................................ .................................................