PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESAMBEN
Jl. Raya Kesamben No.3A Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang
Kode Pos : 61484 Telp. 081554974547
Email : pkmkesamben@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KESAMBEN
NOMOR : 188.4/ /415.17.27/2022

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU

KEPALA PUSKESMAS KESAMBEN

Menimbang : a. Bahwa Puskesmas Kesambe selalu berupaya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan
standart yang ditentukan oleh peraturan Perundang-
undangan yang berlaku dan sesuai harapan
masyarakat;
b. bahwa dalam rangka memantau dan memotivasi upaya
peningkatan mutu di Puskesmas Kesamben dipandang
perlu dibentuk Tim Peningkatan Mutu ;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b
maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Kesamben tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu
di Puskesmas Kesamben

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 Tentang Kesehatan);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015 tentang Akreditasi FKTP);tan Republik
Indonesia Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
42 tahun 2016 tentang Perubahan PMK No 46/2015
 tentang Akreditasi FKTP );
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien);
6. Peratutan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2019 tentang Standart Teknis Pemenuhan
Mutu Pelayanan Dasar pada Standart Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan);
7. Peraturan Bupati Jombang Nomor 69 tahun 2018
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintahan Kabupaten Jombang);

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU .
KESATU : Membentuk Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis
Puskesmas dengan struktur Organisasi keanggotaan dan
uraian tugas tercantum dalam lampiran Surat Keputusan
ini;
KEDUA : Biaya operasional Tim Peningkatan Mutu di bebankan pada
Anggaran Puskesmas);
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila diemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya);

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 04 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS KESAMBEN

drg, R.R SITI NUR HIDAJATI F L

Pembina Tk I
NIP. 19701113 200604 2 007
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KESAMBEN
NOMOR :188.4/ /415.17.27/2022
TANGGAL : 04 Januari 2022
TENTANG : Pembentukan Tim Peningkatan
Mutu

STRUKTUR TIM PENINGKATAN MUTU

PENANGGUNG JAWAB
drg.R R SITI NUR HIDAJATI F L

KETUA TIM MUTU

Imam Purwanto

SEKRETARIS
Sitatul Lailiyas

ANGGOTA

1. Suprih Andayani
2. Nurfiatin
3. Eny Purwanti
4. Mujiono
5. Sri Widiastuti
6. Diana Hari Rahmawati
7. Yeni Ratnasari
8. Sitatul Lailiyah
9. Sinta Tri Adidharma
10. Feri Anita
11. Dwi Ari Sukaningrum
12. Eko Bagus Jeffrianto
13. Darmawan
14. dr.Dzulfikar
15. drg. Fairuz Subiantoro

KEPALA PUSKESMAS KESAMBEN

drg. R.R SITI NUR HIDAJATI F L

Pembina Tk I
NIP. 19701113 200604 2 007