KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK GRAHA PUGER SEHAT

NOMOR :

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

DI KLINIK GRAHA PUGER SEHAT

DIREKTUR KLINIK GRAHA PUGER SEHAT

Menimbang : a. bahwa dalam rangka implementasi Risk Manajement

di Klinik Graha Puger Sehat maka perlu dibentuk Tim
Failure Mode and Effect Analysis;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dipandang perlu menetapkan
Keputusan Direktur tentang Tim Failure Mode and
Effect Analysis di Klinik Graha Puger Sehat.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a dan b, perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Klinik Graha Puger Sehat.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 Tentang Praktek Kedokteran Indonesia
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431)
2. Undang-Undang No 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Repblik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063)
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1996 Nomor 49)
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129 MENKES SK/II/2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tahun 2012 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
75/Men.Kes/SK/II/ 2014 tentang Kebijakan Dasar
Faskes Tingkat I;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015
 tentang Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBENTUKAN

TIM FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS DI
KLINIK GRAHA PUGER SEHAT

KESATU : Pembentukan Tim Failure Mode and Effect Analysis di

Klinik Graha Puger Sehat.
KEDUA : Tim Failure Mode and Effect Analysis sebagaimana
dimaksud pada diktum KESATU adalah suatu tim yang
bertugas untuk merancang design dan program Rrisk
management di Klinik Graha Puger Sehat.
KETIGA : Seluruh karyawan Klinik Graha Puger Sehat wajib
melaksanakan program risk management yang telah
dirumuskan oleh Tim FMEA.
KEEMPAT : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
didalamnya akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal :

DIREKTUR,

Dr. Santoso Gunawan

Lampiran 1:
 Surat Keputusan Direktur Klinik
Graha Puger Sehat
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Tim FMEA

Pembentukan Tim Failure Mode and Effect Analysis

di Klinik Graha Puger Sehat,

No. FUNGSI JABATAN

1. Penanggung Jawab Direktur Klinik Graha Puger Sehat
2. Ketua Dr. Nur Fadilah
3. Sekertaris Deria Faidah, Amd. Keb
4. Anggota 1. Dr. Delin Mayasari
2. Ns. Tri Pratanto, S. Kep
3. Ns. Akhmad Zunaedi, S. Kep

Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal :

DIREKTUR,

Dr.Santoso Gunawan

Lampiran 2:
 Surat Keputusan Direktur Klinik Graha Puger Sehat
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Uraian Tugas Tim FMEA

PERAN MASING-MASING ANGGOTA TIM

Ketua 1. Memimpin kegiatan analisis resiko

2. Monitoring pelayanan dan monitoring ketersediaan
sarana dan prasarana di Unit Gawat Darurat
Anggota 1. Melakukan pengamatan pelayanan di UGD
2. Melakukan identifikasi resiko
3. Melakukan analisis resiko
Notulen Mencatat kegiatan dan hasil kegiatan FMEA