PROGRAM KERJA UGD

RUMAH SAKIT SURYA ASIH PRINGSEWU

JL. AHMAD YANI NO. 51 KEC PRINGSEWU
TAHUN
2022

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

 PELAYANAN RUMAH SAKIT SURYA ASIH PRINGSEWU

A. Pendahuluan
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.
Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah
sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya , karena muara dari
pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan
masalah- masalah yang terungkap (Jacobalis S, 2017).

B. Latar Belakang
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit
dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu
pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui
apakah input dproses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.
Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta
nyata sesuai standar yang ditetapkan.
Adapun penilaian peningkatan mutu tersebut dilaksanakan dengan
cara:
monitoring dan pemantauan indikator, rapat dan koordinasi serta evaluasi.

C. Tujuan
Umum : Meningkatnya mutu dan keselamatan pasien di
rumahsakit
Khusus :
o Meningkatnya mutu pelayanan klinis
o Meningkatnya mutu pelayanan manajeman
o Meningkatnya mutu pelayanan sasaran keselamatan pasien
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
a. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen dan sasaran keselamatan pasien )
Indikator area klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk
menilai perubahan dalam bidang klinis. Indikator Area Manajemen adalah
suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan dalam bidang
manajemen.
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan
untuk menilai perubahan dalam bidang keselamatan pasien. Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien
a) Ketepatan Identifikasi Pasien : Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki/ meningkatkan ketelitian identifikasi
pasien
b) Peningkatan komunikasi yang efektif : Rumah Sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi antar para pemberi
layanan
c) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert) : Rumah
sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan
obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert).
d) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi :
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat
lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien.
e) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Rumah sakit
mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
f) Pengurangan resiko pasien jatuh : Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh.

b. Keselamatan pasien (IKP,risk Manajemen, FMEA)

Indikator keselamtan pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk
menilai perbuhan dalam keselamatan pasien.Risk manajemen / Manajemen
resiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan
administratif yang dilakukan untuk mengindentifikasi ,mengevaluasi,dan
menyusun prioritas dalam menangani resiko cedera terhadap pasien ,staf rs
dan pengunjung,serta resiko kerugian terhadap institusi RS itu sendiri.Failure
mode and Effect Analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah proses proaktif
dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi,dimana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi
sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau
diminimalisisr demi keselamatan pasien.
c. Diklat PMKP Pelaksanaan diklat PMKP
a) Penjelasan peningkatan umum dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
b) Cara penyusunan program PMKP
c) Cara melaksanakan program PMKP
d) Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP
e) Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan pelayanan
pasien
f) Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan yang
telah disusun Rumah Sakit

d. Program PMKP di unit kerja

Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonotoring dan dievaluasi secara
berkala oleh kepala unit kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara
berkala dengan TIM PMKP
e. Pencatatan dan Pelaporan
Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan
pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Monitoring dan
evaluasi kegiatan PMKP
a) Harian (laporan dari UGD)
b) Mingguan (laporan manajer)
c) Bulanan (laporan kepala unit kerja dan laporan komite)
d) Triwulan (Laporan dike pemilik dan laporan komite)
e) Semester (laporan ke pemilik)
f) Tahunan (laporan kepala unit kerja dan laporan ke pemilik)
Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
a) Laporan langsung ke TIM PMKP/ Direktur
b) Rapat kerja manajer
c) Laporan kerja unit
d) Rapat kerja bulanan
e) Rapat kerja komite

f. Cara melaksanakan kegiatan dengan menggunakan metode siklus Plan, Do,

Study dan action (PDSA).
Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check and Action)
yang artinya (Rencanakan, Kerjakan,Cek dan Tindak lanjut) adalah suatu
proses pemecahan masalah empat langkah alternatif yang umum dilakukan
dalam pengendalian kualitas.
Metode ini dipopulerkan oleh W>Edward Deming yang sering dianggap
sebagai bapak pengendalian kualitas.
g. Sasaran
a) Area Klinis
– Kelengkapan resume medis rawat jalan dan rawat inap
 Asesmen pasien : Pengkajian Awal Pasien Baru < 24 jam
– Respon time gawat darurat area

 UGD : Respon time oprasi cito dari UGD

b) Area Manajemen
– Kecepatan Respon komplain
No. Indikator
 Pelaporan Ketepatan waktu lapor insiden keselamatan pasien

c) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
– Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien di rawat inap
 Ketepatan Identifikasi Pasien : Rumah Sakit mengembangkan
suatu pendekatan untuk memperbaiki /meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien.
 Pengurangan resiko pasien jatuh : Rumah Sakit mengembangkan
suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera
karena jatuh.

h. Jadwal pelaksanaan kegiatan (Terlampir)

a. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya.
Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.
 Harian (laporan dari IRNA).
 Mingguan (laporan manajer)
 Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
 Tribulan (laporan ke Yayasan & laporan Komite)
 Semester (laporan ke Yayasan)
 Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke Yayasan)
b. Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
 Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan
insidentil ).
 Rapat kerja unit.
 Rapat kerja manajer.
 Rapat kerja bulanan
 Rapat kerja direksi.
 Rapat kerja wakil direksi.
 Rapat komite – komite.
  Rapat koordinasi.
 Rapat Yayasan Rumah Sakit.

i. Penutup
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS. Diharapkan dengan program kerja ini dapat dipakai sebagai
pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.

E. Sasaran
Jam buka pelayanan gawat darurat 24jam
Respon time operasi cito UGD ≤ 30 menit
Kelengkapan resume medis rawat inap 100%
Kecepatan respon komplain 100%
Kepatuhan pelaksanaan identifikasi 100%
Kematian pasien ≤ 24 jm ≤ dua per seribu (pindah kepelayanan
rawat inap setelah 8 jam)

F. Cara
1. Pertemuan berkala
2. Evaluasi dan supervise pelaksanaan program
3. Pelaporan dan tidak lanjut pelaksanakan program kepada kepala Unit
Gawat Darurat

G. Jadwal Pelaksanaan Program

JADWAL PROGRAM PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT
TAHUN 2022

NO PROGRAM SASARAN WAKTU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kegiatan Rutin

A Melaksanan program
peningkatan mutu
dan peningkatan
keselamatan pasien Dokter UGD
Unit Gawat Darurat dan Perawat
UGD
B Melaksanan evaluasi
peningkatan mutu
dan peningkatan
keselamatan pasien Dokter UGD
Unit Gawat Darurat dan Perawat
UGD

C Evaluasi kinerja Perawat UGD

personil

D Mengikuti Perawat UGD

Pelatihan atau
seminar

E Melaporkan Perawat UGD

Kejadian KTD, KNC.

H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

a. Setiap 1 tahun evaluasi respon time oprasi cito UGD
b. Setiap 1 tahun evaluasi kelengkapan assesment UGD
c. Setiap 1 tahun evaluasi Kecepatan respon komplain
d. Setiap 1 tahun evaluasi kepatuhan identifikasi

I. Pencatatan dan Pelaporan

a. Membuat evaluasi respon time oprasi cito UGD
b. Membuat evaluasi kelengkapan assesment UGD
c. Membuat evaluasi Kecepatan respon komplain
d. Membuat evaluasi kepatuhan identifikasi

Mengetahui Pringsewu, 01 Januari 2022

Unit Gawat Darurat Kepala Ruangan
Unit Gawat Darurat

dr. Hevrima HTM Ns. Dedi Saputra, S.Kep