PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Program Kerja KOMITE PMKP Tahun 2018 .1

Rumah Sakit Mekar Sari
 PROGRAM KERJA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2018

I. PENDAHULUAN
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada tahun
(1820–1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan pada aspek-aspek
keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang
adalah “ hospital should do the patient no harm”,Rumah Sakit jangan sampai merugikan atau
mencelakakan pasien.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk
mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) rumah sakit pemerintah kelas C dan rumah
sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua tahun
ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan
indikator kebersihan dan ketertiban rumah sakit dan yang dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan
kelas B serta rumah sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi
pula dengan instrumen mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini
merupakan langkah awal dari Konsep Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan
konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian
standar, maka pada CQI fokus lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian
pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu
keterlibatan seluruh karyawan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan pelatihan peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit pada beberapa rumah sakit. Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan
bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun dalam penerapannya
sering ada perbedaan. Sementara itu terkait dengan Keselamatan (safety), ini telah menjadi isu global
termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan di rumah
sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan
pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan
hidup rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada
pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal itu
terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.

II. LATAR BELAKANG

Program kerja di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ( KPMKP ) adalah
dokumen perencanaan untuk periode 1 (satu) tahun. Program kerja ini disusun adalah sebagai acuan
kegiatan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien di Rumah Sakit Mekar Sari sepanjang tahun
2018. Agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit dapat seperti yang
diharapkan maka dirasa perlu disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Mekar Sari tahun 2018. Program kerja yang merupakan konsep dan prinsip serta

Program Kerja KOMITE PMKP Tahun 2018 .2

Rumah Sakit Mekar Sari
 gambaran umum mengenai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit ini,
diharapkan dapat sebagai arah bagi pelaksanan pelayanan rumah sakit dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu.
Pelaksanaannya adalah :
a. Standarisasi Asuhan Klinis (PPK dan Clinical Pathway)
b. Indikator Mutu Area Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien, dan International Library
Measure
c. Indikator Kinerja Unit
d. Indikator Mutu Unit

III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

III. 1 Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit secara berkelanjutan dan
berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien
III. 2 Tujuan Khusus
.2.1 Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan pengetahun
profesional saat ini
.2.2 Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
penggunaan indikator prioritas dan unit kerja
.2.3 Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja
.2.4 Terlaksananya koordinasi Tim dengan unit terkait
.2.5 Terlaksananya monitoring insiden keselamatan pasien di Rumah Sakit Mekar Sari
.2.6 Terlaksananya program monitoring pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan insiden dengan melakukan investigasi dan analisis akar masalah
( RCA )

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Program Kerja KOMITE PMKP Tahun 2018 .3

Rumah Sakit Mekar Sari
 IV.1 SDM

A. Kebutuhan jumlah SDM:

Ketua PMKP

Sekretaris

Sub Keselamatan Pasien

Sub Peningkatan Mutu Manajemen Risiko
Rumah Sakit

Bidang Pelaporan Bidang Investigasi

Bidang Peningkatan Bidang Peningkatan Mutu
Mutu Unit Kerja Area Klinis dan Manajerial

Bidang Kajian Bidang Pendidikan

Keselamatan Pasien dan Pelatihan

Ketua PMKP : dr. Evi Andriwinarsih

Sekretaris : dr. Bekti Siswati

Sub Peningkatan Mutu : Lina Maesaroh S.Kep

Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja : Nurhayati dan Jillia Jihan

Unit Kerja :
1. UGD :
2. Perawatan Umum :
3. Melati :
4. Mawar :
5. Kebidanan :
6. Ruang Bedah :
7. Ruang Intensif :
8. Hemodialisa :
9. Farmasi :
10. Laboratorium :
11. Radiologi :
12. Rawat Jalan :
13. Rekam Medis :
14. PPI :
15. Gizi :
16. Bag. Umum :

Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan Manajerial : dr. Arini Retno Palupi

Program Kerja KOMITE PMKP Tahun 2018 .4

Rumah Sakit Mekar Sari
Manajemen Risiko : dr. Ratna Kartika Hadi Putri

Sub Keselamatan Pasien RS : Siti Layah, Amd Kep

Bidang Pelaporan : Marlina, S. Farm, Apt

Bidang Investigasi : Wati Fatmawati, Amd. Kep

Bidang Kajian Keselamatan Pasien : Herta S. Kep

Bidang Pendidikan dan Pelatihan : Hilda, SE. Akt

IV.2 Fasilitas

1. Bertanggung jawab terhadap barang inventaris di PMRS

2. Penyediaan Software Link Sensus Harian
3. Penyediaan Software Validasi data
4. Inventaris meliputi.
No. Nama Barang Jumlah
1. Laptop 1
2. Meja 1
3. Kursi 1
4. Lemari 1
5. File Holder 10
6. Printer 1
7. Strapler 1
8. Punch Holder 1

5. Memenuhi kebutuhan ATK dan Rumah Tangga

No. Nama Barang Jumlah
1. Isi Strapler 5
2. Pulpen 1 Box

IV.3 Pengembangan Pelayanan

Diklat mutu
1. Diklat internal :
Bekerja sama dengan Unit Diklat Rumah Sakit untuk pelaksanaan diklat berdasarkan hasil
evaluasi mutu. Berupa diklat bagi:
a. Direksi rumah sakit
b. Panitia peningkatan mutu rumah sakit
c. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data
d. Inhouse training tentang PMKP bagi para staf disetiap unit (dilaksanakan setiap 3 bulan
sekali)

Program Kerja KOMITE PMKP Tahun 2018 .5

Rumah Sakit Mekar Sari
 2. Diklat Eksternal : Diklat yang dilakukan diluar rumah sakit berupa :
a. Mengikuti Pendidikan, Kursus, Pelatihan, seminar, Workshop
b. Studi banding dan kerjasama dengan rumah sakit setara

IV.4 Mutu

PROGRAM PELAKSANAAN PENGENDALIAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

1. Kegiatan Peningkatan Mutu
a. Monitoring implementasi PPK & CP  audit klinis
b. Pelaporan hasil audit
c. Rencana Tindak Lanjut
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial, sasaran keselamatan pasien dan International
Library Measure
a. Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
b. Pemilihan area yang menjadi prioritas perbaikan
c. Pelaksanaan indikator area klinis, manajerial, SKP dan ILM
d. Pelaksanaan indikator area klinis, manajerial, SKP dan ILM
e. Pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, lap. ke Direktur Rumah Sakit Mekar Sari,
feed back ke unit kerja.
3. Monitoring mutu unit kerja
a. Monitoring indikator yg sudah dipergunakan di unit kerja
4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis
a. Monitoring penilaian kinerja
b. Pemberian feed back bagi manajemen dan unit kerja terhadap hasil monitoring dan
evaluasi penilaian kinerja.
5. Manajemen Risiko
a. Indentifikasi risiko.
b. Penetapan prioritas risiko.
c. Pelaporan tentang risiko.
d. Pelaksanaan Manajemen risiko.
e. Investigasi KTD
f. Manajemen klaim-klaim yang terkait.

IV.5 Keselamatan Pasien

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Bersama dengan Tim KPRS mengkoordinir penerapan 6 sasaran Keselamatan Pasien yang
meliputi:
a. Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

b. Sasaran II : Peningkatan komunikasi efektif

c. Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai ( High-alert )

d. Sasaran IV : Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi

Program Kerja KOMITE PMKP Tahun 2018 .6

Rumah Sakit Mekar Sari
 e. Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

f. Sasaran VI : Pengurangan pasien jatuh.

1) Memberikan umpan balik kepada unit terkait
2) Penerapan Root Cause Analysis ( RCA )
3) Mengajukan pembentukan Tim ad hoc RCA ke Direktur
4) Melakukan monitoring pelaksanaan Tim ad hoc RCA
5) Membuat laporan kepada Direktur Utama
6) Mengajukan pembentukan Tim ad hoc FMEA ke Direktur
7) Melakukan monitoring pelaksanaan Tim Ad Hoc FMEA
8) Membuat laporan kepada Direktur
9) Monitoring dan evaluasi pelaksanaan Investigasi KTD dan KNC, KTC, SENTINEL.

IV.6 Keselamatan Kerja

Koordinasi pelaksanaan K3RS di Rumah Sakit Rumah Sakit Mekar Sari untuk menghindari
terjadinya kecelakaan di tempat kerja.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Melakukan Pertemuan Berkala
2. Melakukan pengisian sensus harian
3. Visite ke unit kerja untuk melakukan monitoring dan evaluasi
4. Melakukan pelaporan sesnsus harian setiap bulan
5. Melakukan analisa dan validasi dari data yang dikumpulkan
6. Edukasi dan pelatihan-pelatihan
Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan Mutu dan Keselamatan pasien adalah :

VI. SASARAN

Program Kerja KOMITE PMKP Tahun 2018 .7

Rumah Sakit Mekar Sari
 1. Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %
Clinical Pathway :
a. CHF
b. Katarak
c. Sinusitis
d. SC
e. BP pada anak

2. Tergambarnya angka indikator mutu sesuai target :

INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

No. Judul Indikator Target
1. Kelengkapan Assesment awal Keperawatan pada pasien Rawat Inap dalam 24 jam. 100 %
2. Angka pengulangan pengambilan sample darah Ranap < 1%
3. Kejadian kesalahan posisi pemeriksaan 0
4. Angka kelengkapan laporan operasi 100 %
5. Angka double antibiotika < 1%
6. Kejadian reaksi obat di Ranap 0
7. Angka kelengkapan asesmen pra anestesi 100 %
8. Angka kelengkapan persetujuan tindakan kedokteran di Ranap 100 %
9. Kejadian reaksi Tranfusi di Ranap 0
10. Angka Infeksi daeah operasi (IDO) 0

INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

No. Judul Indikator Target
1. Ketersediaan obat alkes emergensi di Unit Ruang Intensif 100%
2. Pelaporan TKPRS dalam waktu 2 x 24 jam 100 %
3. Pengadaan Barang beracun berbahaya (B-3) yang dilengkapi MSDS (Material Safety Data Sheet) 100 %
4. Angka kekurangan perawat di Rawat Inap < 15 %
5. Angka keterlambatan jadwal praktek dokter Spesialis di Poliklinik < 20 %
6. Kepuasan perawat Rawat Inap terhadap berbagai faktor pendukung kinerja di rumah sakit ≥ 90 %
7. 10 Penyakit terbanyak dari 4 klinik spesialis dasar ( klinik anak, klinik bedah, klinik penyakit 100 %
dalam dan klinik kandungan)
8. Angka besaran selisih tarif Rumah Sakit dan Tarif BPJS pada unit Rawat Inap. < 15%
9. Kepatuhan penggunaan Gown Set Infectious pada pasien Hep. B di Ruang Bedah 100 %

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Program Kerja KOMITE PMKP Tahun 2018 .8

Rumah Sakit Mekar Sari
No. Judul Indikator Target
1. Kepatuhan petugas dalam melakukan identifikasi pasien saat memberikan obat di Rawat Inap 100 %
2. Kepatuhan perawat Rawat Inap dalam melaksanakan konfirmasi komunikasi verbal/pertelepon 100 %
dengan dokter pada pasien baru < 24 jam di Ruang Rawat Inap
3. Ketersediaan obat life saving dalam trolly emergency di rawat inap 100 %

4. Time out dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi 100 %

5. Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan dalam 5 moment 100 %
6. Kelengkapan assesment risiko jatuh pada pasien baru rawat inap dalam waktu 24 jam 100 %

INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE

No. Judul Indikator Target
1. Angka kejadian pasien AMI yang meninggal selama perawatan di Rumah Sakit 100 %
2. Konseling/saran untuk berhenti merokok pada pasien CHF 100 %
3. Pasien stroke iskemik atau hemoragik yang dinilai atau perlu menerima layanan rehabilitasi 100 %
medik
4. Pemberian ASI Eksklusif pada bayi baru lahir selama perawatan di Rumah Sakit 100 %
5. Pendokumentasian pasien jatuh di Ruang Rawat Inap per Bulan, baik yang cidera maupun tanpa 100 %
cidera

3. Terlaksananya kegiatan pemberian feedback mengenai pelaksanaan dan evaluasi kinerja di rumah
sakit setiap 6 bulan sekali
4. Terlaksanannya kegiatan pemberian feedback tentang evaluasi kontrak bagi unit kerja setiap 6
bulan sekali
5. Pembuatan FMEA
b. FMEA Resiko Jatuh
c. FMEA Reaksi Tranfusi
6. Terlaksananya 80 % diklat PMKP internal dan eksternal
7. Terlaksananya 100 % kegiatan manajemen risiko di rumah sakit
8. Terlaksananya program yang berfokus pada 6 sasaran KPRS
9. Turunnya angka insiden keselamatan pasien

VII. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

Program Kerja KOMITE PMKP Tahun 2018 .9

Rumah Sakit Mekar Sari
 JADWAL KEGIATAN PROGRAM KERJA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT MEKAR SARI
TAHUN 2018
Waktu/Bulan
NO KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ANGGARAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

A PROGRAM MANAJERIAL
1 Menyusun dan mengajukan program kerja dan RAPB RS MEKAR xx xxxx 0
SARI di wilayah kerja KPMKP tahun 2018
2 Mengadakan pertemuan berkala : 1.200.000
a Pertemuan dengan anggota Komite PMKP, TKPRS, Men Risk dan x x x x x x x x x x x x
PPI
b Pertemuan Insidentil Waktu menyesuaikan
B PROGRAM PELAKSANAAN PENGENDALIAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
1 Standarisasi asuhan klinis secara bertahap 0
c Monitoring PPK dan CP x x x x x x x x x x x x
d Monitoring dan evaluasi PPK dan CP x x x x
2 Monitoring mutu area klinis, area manajerial, sasaran keselamatan x x x x x x x x x x x x 0
pasien dan ILM
3 Monitoring mutu unit kerja x x x x x x x x x x x x

4 Monitoring pelaksanaan penilaian kinerja Direksi, para pimpinan, x x x x

profesi dan staf non klinis
5 Monitoring dan evaluasi pelaksanaan Manajemen Risiko x x x x 0
C PROGRAM PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 0
1 Monitoring Ketepatan waktu penyerahan laporan indikator mutu dari x x x x x x x x x x x x
Unit ke PMRS.
2 Melaksanakan pelaporan Indikator Mutu ke Direksi tepat waktu x x x x
tiap 3 bulan .
3 Melakukan monitoring pelaksanaan pelaporan Indikator Mutu RS x x x x x x x x x x x x
dan Indikator mutu Unit
D PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1 Bersama dengan KPRS Mengkoordinir pelaksanaan penerapan 6 x x x
sasaran KPRS
2 Monitoring pelaksanaan dan evaluasi Pelaporan Insiden KPRS x x x
3 Penerapan Root Cause Analysis ( RCA ) x x x x

4 Failure Mode Effect and Analysis ( FMEA ) x

5 Monitoring dan evaluasi pelaksanaan Manajemen Risiko Klinis. x x x x
E PROGRAM K3RS
1 Koordinasi pelaksanaan program K3RS x x x x x x x x x x x x
F PROGRAM SDM
a Diklat Internal 1.200.000
1 Direksi rumah sakit
2 Peningkatan mutu rumah sakit x x
3 Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data x
4 Inhouse training tentang PMKP bagi para staf disetiap unit x x 500.000
b Diklat External 8.000.000
Workshop tentang PMKP Waktu menyesuaikan
G FASILITAS DAN PERALATAN
1 Penyediaan komputer dan printer x x x x x x x x x x x x 7.000.000

2 Pembuatan software link sensus harian dan validasi data (SIMRS) x x x 0

3 Memenuhi kebutuhan ATK. Cetakan dan rumah tangga x x x x x x x x x x x x 2.400.000
TOTAL ANGGARAN 20.300.000

VIII.1. Evaluasi Jadwal Kegiatan

e. Pelaksanaan pengendalian mutu pelayanan rumah sakit

Program Kerja KOMITE PMKP Tahun 2018 .10

Rumah Sakit Mekar Sari
 1) Clinical pathway
a) Pelaksanaan kegiatan di ruang rawat inap
b) Dilaksanakan setiap hari dimana kasus penyakit tersebut ditemukan
c) Penanggungjawab pelaksanaan Clinical Pathway adalah Clinical Case Manager
d) Pelaporan setiap bulan sekali oleh sub Komite Mutu Medik ke Komite PMKP
e) Komite Mutu Rumah Sakit akan merekap dan evaluasi setiap tiga bulan sekali dan
hasilnya dilaporkan ke Direktur
f) Dan audit Clinical Pathway akan dilakukan setiap tiga bulan sekali.
2) Indikator mutu rumah sakit
a) Setiap unit Kerja terkait harus melaporkan pencapaiannya setiap bulan sekali kepada
Komite PMKP
b) Komite PMKP melakukan analisis dan hasilnya dilaporkan kepada Direktur setiap 3
bulan sekali.
3) Penilaian kinerja ( RS, unit kerja, para pimpinan RS, tenaga profesi, staf).
a) Setiap Unit harus melaporkan kemajuan Kinerja Unitnya setiap 1 bulan sekali
b) Komite PMKP melakukan analisis dan melaporkan ke Direktur RS
c) Evaluasi akan dilakukan tiap 3 bl, 6 bl dan 1 tahun sekali dan laporan disampaikan
kepada Direktur
4) Diklat pmkp
a) Setiap unit kerja harus melaporkan berapa persen anggotanya sudah mengikuti diklat
PMKP ini.
b) Panitia Mutu Rumah Sakit melakukan analisis dan memberi umpan balik kepada unit
kerja terkait.
c) Evaluasi akan dilakukan tiap 3 bulan dan laporan disampaikan kepada Direktur Rumah
Sakit Mekar Sari
5) Managemen risiko
a) Evaluasi program akan dilaksanakan pada akhir tahun 2018
b) Laporan akan disampaikan kepada Direktur Rumah Sakit Mekar Sari
f. Keselamatan pasien
1) Setiap unit harus melaporkan semua insiden KTD, KNC ,KTC ,KPC.
2) KPRS melakukan analisis dan memberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.
3) Evaluasi akan dilakukan tiap 3 bulan dan laporan disampaikan kepada Direktur Rumah Sakit
Mekar Sari dengan tembusan ke Komite PMKP

2. Pelaporan Evaluasi

a. Menjaga seluruh pelayanan rumah sakit dalam kendali mutu terbaik.

1) Evaluasi Kegiatan akan dilaksanakan pada akhir tahun 2018
2) Laporan akan disampaikan kepada Direktur Rumah Sakit Mekar Sari

b. Keselamatan pasien
1) Evaluasi Kegiatan akan dilaksanakan pada akhir tahun 2018

Program Kerja KOMITE PMKP Tahun 2018 .11

Rumah Sakit Mekar Sari
 2) Laporan akan disampaikan kepada Direktur Rumah Sakit Mekar Sari dengan tembusan
Komite PMKP

VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN DALAM PROGRAM KERJA

Pencatatan kegiatan di dalam program dilakukan dengan cara melakukan input data ke
komputer/sistem.

Laporan akan disampaikan kepada Direktur Rumah Sakit Mekar Sari dengan tembusan Komite
PMKP

Evaluasi akan dilakukan tiap 3 bulan dan laporan disampaikan kepada Direktur Rumah Sakit Mekar
Sari dengan tembusan ke Komite PMKP

Bekasi, Desember 2017

Penyusun, Mengetahui,
Kepala Komite PMKP Direktur Rumah Sakit,

dr. Evi Andriwinarsih dr. Eka Surya Nugraha, MPH

Program Kerja KOMITE PMKP Tahun 2018 .12

Rumah Sakit Mekar Sari