DAFTAR TILIK KEWASPADAAN STANDAR

PENCEGAHAN DAN PINGENDALIAN INFEKSI

Ruang :.....................................
Tanggal :......................................

TINDAKAN INDIKATOR Y/T KETERANGAN

1. Pengelolaan benda Wadah tahan tusukan
tajam
Isi wadah kurang ¾

Tidak ada bagian tajam yang

keluar

Jarum suntik tdk

disarungkan

Penyarungan satu

2. Dekontaminasi alat Larutan klorin 0,5 %

Larutanklorin dalam wadah

plastik

Alat dibilas air sebelum

dikirim ke CSSD
Alat steril disimpan dalam
wadah kering dan bersih
3. Manajemen limbah Sampah di pisah : infeksisus
RS (Plastik kuning) , non
infeksius (plastic hitam ) dan
dan benda tajam (safty box)
Tempat sampah tertutup,
mudah dibuka /dengan
injakan dan bersih.
Tempat sampah domestik
(plastic hitam)
Tempat penampungan
sementara di area terbuka,
terjangkau, aman dan selalu
menjaga kebersihan
Transpotasi menggunakan
kereta dorong kusus, kuat,
mudah dibersihkan dan
 tertutup
IPAL berfungsi dengan baik
4. Pengendalian Pembersihan, disinfeksi
Lingkungan Pasien secara rutin permukaan
lingkungan (lantai, dinding,
kaca jendala, korden dan
langit-langit)
Pembersihan, disinfeksi
secara rutin tempat tidur, dan
peralatan pasien
5. Peñatalaksanaan Linen pasien dipisah
linen infeksius dan non infeksius
Petugas menggunakan APD
(Sarung tangan)
Transportasi menggunakan
kereta tertutup
Alur linen kotor dan bersih
terpisah
Mencuci linen dengan air
panas 70 º C atau dengan
suhu < 70 º C ditambah zat
kimia sesuai.
6. Peralatan perawatan Alat dipisah sesuai dengan
pasien jenis kritikal, semi kritikal
dan non kritikal.
Peralatan kritikal harus
didesinfeksi kemudian
diseterilkan
Peralatan semi kritikal di
didesinfeksi atau diseterilkan
Peralatan non kritikal
didesinfeksi
Peralatan makan pasien
dibersihkan dengan air panas
dan ditergen
Alat terapi pernafasan
dibersihkan dan didesinfeksi
Peralatan yang besar ( USG,
X Ray, CT-Scan) jika tidak
tampak kotor dilap
permukaan
7. Penempatan pasien Pasien yang potensial
mengkontaminasi
lingkungan atau tdk bisa
menjaga kebersihan
dipisahkan
Jika isolasi tidak ada : pasien
yang penularan airborne
jarak antar pasien 2 meter,
 droplet jarak antar pasien 1
meter.
8. Etika batuk Ada poster edukasi etika
batuk
Ada sarana kebersihan
tangan di ruang tunggu
(tissue, tempat cuci tangan,
cairan anti septic)
9. Praktek menyuntik Spuit single use
yang aman
10. Kebersihan tangan Ada wastafel (sabun dan
tissue)
Ada poster cuci tangan
Ada SPO hand Hygine
Ada tempat sampah non
infeksius
11. Alat Pelindung Diri Tersedia APD (Sarung
(APD) Tagan, Masker, Gaun
pelindung wajah topi)
12. Kesehatan Ada kebijakan pemeriksaan
pegawai/petugas kesehatan secara rutin
Ada anggaran pemeriksaan
kesehatan pegawai

Jakarta,.........................................20..
Auditor

( .............................................)