Strategi pengendalian infeksi

di NICU

dr. Lily Rundjan, SpA(K)/dr R. Adhi Teguh Sp.A

Divisi Neonatologi FKUI-RSCM
 Infeksi terkait Pekerja Kesehatan

Penyebab utama terjadinya

infeksi pada NICU/PICU

PENTING !!! PENGENDALIAN INFEKSI

Biaya mahal
Lama rawat Morbiditas Mortalitas
me↑
Neonatus Rentan Terhadap
Infeksi

Imunodefisiensi relatif

Memerlukan prosedur dan peralatan invasif

Perlindungan flora endogen masih terbatas

Fungsi barier kulit menurun

Paparan antibiotik spektrum luas

 Jenis Infeksi Terkait Pekerja Kesehatan

Krawcxenko I et al, NCBI, 2012

 Definisi Infeksi Rumah Sakit
Pada Bayi Baru Lahir

Infeksi yang didapat pada waktu intrapartum,

selama perawatan atau kurang dari 48 jam
setelah keluar dari rumah sakit dan tidak
termasuk infeksi transplasental (seperti:
TORCH, HIV, sifilis)
Apa itu pengendalian
infeksi?

H T
 Dasar pengendalian infeksi
1. Memutus rantai
organisme

Cuci tangan

Membersihkan lingkungan

O
Membersihkan tempat tidur bayi dan
peralatan

Desinfeksi

Sterilisasi

Mikrobiologi surveilans H T
Cohorting (pengelompokan)
 Dasar pengendalian 2. Memutus rantai cara
penularan
infeksi
Pengendalian infeksi saat persalinan

Teknik aseptik

Meningkatkan teknik dan kemampuan

• Catheter placement and management
• Prosedur invasif

O
Air susu ibu
• Memerah, menyimpan
• Administrasi
• Milk banking & pasteurisasi

Jarak tempat tidur bayi

H T
 Dasar pengendalian 3. Mengurangi
infeksi kerentanan host

Menyusui dan perawatan metode kangguru

untuk membangun imunitas

Menggunakan antibiotik yang sesuai untuk

menghindari resistensi

Pencegahan prematuritas O

H T
Apa yang perlu diubah?
Memutuskan
lingkaran
HOT
Memutus
rantai
organisme

Mengurangi Memutus
kerentanan rantai cara
host penularan
 Pencegahan infeksi
Pencgahan
aliran darah terkait
Praktik kebersihan pneumonia terkait
penggunaan
tangan penggunaan
kateter vena
ventilator
sentral

Pemberian terapi
Perawatan Metode Pemberian nutrisi
antibiotik secara
Kangguru (PMK) enteral (ASI) dini
rasional

Pencegahan infeksi
Perawatan kulit
jamur sistemik

Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit : Pengendalian infeksi di

ruang bersalin, Penerimaan bayi baru lahir, Pembersihan
lingkungan, Perawatan rutin, Desinfeksi/sterilisasi,
Bagaimana pengendalian infeksi di
Rumah Sakit???
Di Ruang
Bersalin

Peralatan yang
Saat
diperlukan menerima
selama bayi baru
perawatan Pengendalian
lahir
Infeksi di RS

Menjaga Selama bayi

kebersihan dalam
lingkungan perawatan
 Tata Tertib Berpakaian
Jilbab Jilbab dibiarkan
menjutai
tidak
menjutai
Mengosongkan
daerah siku ke
bawah (lengan Baju melebihi
baju tidak siku
melebihi siku,
tidak memakai
jam tangan
dan perhiasan)

Name tag
Name tag
menjuntai
tidak
menjuntai

Benar Salah
 Seperti ruangan
ini???

Di ruang bersalin
 Pengendalian infeksi
terhadap bayi sudah
dimulai sejak di ruang
bersalin dengan
mencegah infeksi sesaat
sebelum proses
persalinan dan saat Ataukah
persalinan. seperti ini?
Prosedur perawatan rutin

Prosedur pemasangan infus

Prosedur pengambilan darah
Prosedur melakukan suction
Prosedur memandikan bayi
Prosedur mengganti popok
Prosedur memasukkan obat
 Menjaga kebersihan lingkungan dan
peralatan

Prosedur membersihkan tempat

tidur bayi/ inkubator
Prosedur membersihkan dan
melap troli atau lingkungan
perawatan
Menjaga kebersihan lingkungan
dan peralatan

• Membersihkan
inkubator dan
peralatan
sekitarnya setiap
shift
• Membersihkan
trolei sebelum tiap
prosedur
 Hand Hygiene

 Kepatuhan kebersihan tangan

masih rendah
 Beban penyakit masih tinggi
 Kebersihan tangan terbukti berhasil
menurunkan infeksi, sangat efektif
dan murah
Beberapa alasan yang menjadi hambatan
dalam pelaksanaan kebersihan tangan ?????

Kurangnya waktu - 'terlalu sibuk„

Terlalu banyak pasien / kekurangan tenaga

Lokasi bak cuci yang tidak nyaman/ ketiadaan wastafel (bak

cuci tangan)

Kurangnya sabun dan tissue pengering atau handrub

berbasis alkohol

Bahan pencuci tangan menyebabkan kulit kering dan iritasi

 Strategi untuk Meningkatkan
Kebersihan Tangan

Program pendidikan Membutuhkan

dan program pelaksanaan Fokus pada merubah
peningkatan kualitas (dipertahankan terus kebiasaan
multidisiplin menerus)
 New fellow
(15 person)
Di RSCM….

New fellow
(15 person)
Angka Kepatuhan Hand Hygiene
(Januari – Desember 2014)
 Cuci Tangan Prosedural

1. Sebelum prosedur tindakan

2. Sebelum memasukkan lengan ke inkubator
 Sudah Bersihkah
Tangan Anda???
 Larutan Cuci Tangan
Indikasi Larutan Waktu Aplikasi Keuntungan Kerugian

Murah
Cuci
Sabun dan Dekontaminasi Efek antibakteri
Tangan 40-60 detik
air Inaktivasi beberapa minimal
umumnya
virus

Klorheksidin Biarkan Antimikroba yang Kurang efektif

Hand rub 0.5% dan mengering 20-30 efisien untuk bakteri jika tangan
alkohol 70% detik dan virus kotor

Cuci Aksi antibakteri

Klorheksidin
tangan 60 detik dengan aktivitas
2%
aseptik persisten

Cuci Aksi antibakteri

tangan Triklosan 1% 60 detik dengan aktivitas
aseptik persisten

5 menit saat
Surgical
Klorheksidin pertama cuci Antibakteri
hand
4% tangan, lalu 2-3 Konsentrasi tinggi
scrub
menit
 Cairan untuk Desinfeksi Kulit dan Jalur Infus
Indikasi Larutan Sentral
Waktu Aplikasi Keuntungan Kerugian
Perawatan tali Tali pusat
Klorheksidin Tunggu hingga
pusat pada pada bayi
2-4% kering
fasilitas terbatas aterm
Konsentrasi lebih
Usap 10 detik, ulang Aman untuk rendah
Klorheksidin
Desinfeksi Kulit Tunggu hingga kulit bayi menurunkan
0.5-2%
kering prematur efek membunuh
bakteri
Klorheksidin Usap 10 detik, ulang
Antimikroba
Desinfeksi Kulit dengan Tunggu hingga Kerusakan kulit
efektif
alkohol kering
Usap 10 detik, ulang
Povidone Antimikroba
Desinfeksi Kulit Tunggu hingga Absorbsi iodine
iodine efektif
kering
Perawatan jalur Usap 10 detik
infus Klorheksidin Tunggu 20 detik Antimikroba
„Usap antar 0.5-2% hingga kering, efektif
penghubung‟ ulang
Usap 10 detik
Perawatan jalur
Klorheksidin Tunggu 20 detik
infus Antimikroba
dengan hingga kering,
„Usap antar efektif
alkohol ulang
penghubung‟
Rundjan et al, Paediatr
Indones, 2011
Rohsiswatmo et al, unpublished, 2012
• REKOMENDASI WHO untuk negara berkembang
• Antiseptik yang tidak mengiritasi dapat dibuat
dengan menambahkan gliserin, glikol propilen atau
sorbitol ke dalam alkohol (2 mL dalam 100 mL etil atau
isopropil alkohol 60-90%)
• Komposisi tiap 100 mL
• Etanol 95% 84,20 ml
• H2O2 3% 4,17 ml
• Glyserin qs
• Pewangi lemon qs
• Aquadest ad 100 ml
 Selalu tersedia
Mudah dijangkau
5 Moment “Hand Hygiene”
Rundjan L, Paediatr Indones, 2011
 Infeksi aliran darah (IAD) di
NICU
 Bagaimana peran tenaga kesehatan terhadap
terjadinya infeksi pada bayi ?

 Infeksi yang paling sering terjadi di NICU 

Infeksi Aliran Darah – terkait pemasangan vena
sentral
Perifer

IAD
Sentral
 IAD Terkait Pemasangan Vena
Sentral
 CLABSI = Catheter Line-Associated Blood Stream Infection

 Menjadi salah satu penyebab infeksi nosokomial terutama pada

neonatus

 Terutama pada bayi yang membutuhkan nutrisi parenteral total

lebih dari 1 minggu  sehingga membutuhkan akses sentral
ataupun perifer

 Hal ini meningkatkan kejadian CLABSI  morbiditas dan

mortalitas neonatus meningkat

Dudeck MA, et al. Am J Infect Control 2011;39:798-816.

Lee JH. Korean J Pediatr 2011;54:363-7.
1. PEMASANGAN

2. MAINTENANCE

3. PENCABUTAN
 Dampak CLABSI
 Penyebab utama morbiditas & mortalitas bayi baru
lahir terutama pada negara berkembang
 CLABSI = 70% dari keseluruhan IAD terkait rumah sakit
(hospital acquired infection / HAI) yang ada di rumah sakit

 Prevalensi CLABSI pada NICU negara berkembang: 2.6 – 60

kasus per 1000 hari penggunaan jalur vena sentral = 3 – 20
kali lebih besar daripada angka CLABSI di negara maju

 Angka infeksi Divisi Perinatologi RSCM (Januari – November

2015): 1.67 – 24.63 per 1000 hari pemasangan kateter
 Infeksi yang paling sering
dijumpai di NICU
Infeksi Aliran Darah
Infeksi berdasarkan Tipe Jalur
Tipe Jalur RR Hari Infeksi per
setelah 1000 hari
pemasang pemasang
an an
UVC 2.0 4 + 8.9 7.2
PICC 3.5 10 + 10.9 13.1
Broviac 3 16 + 19.1 12.1

dibandingkan dengan tingkat infeksi pada pemasangan vena

sentral yaitu 2.9 per 1000 hari pemasangan
Chien LY et al. Pediatr Infect Dis 2002: 21:505
 Perbandingan Efektifitas dan Efisiensi Pemasangan
Peripherally Inserted Central Catheter dan Peripheral
Intravenous Catheter pada Bayi Berat Lahir Sangat
Rendah di RSCM Jan 2012 – Des 2014

2012 2013 2014

PICC PIVC PICC PIVC PICC PIVC
Tersangka 52% 50,9% 40% 48% 30,4% 45,1%
Sepsis
Terbukti 36% 43,4% 29,1% 40% 19,6% 39,2%
Sepsis
Episode 24% 64,1% 38,2% 94% 25% 74,5%
Sepsis > 1 x
Pulang 46% 41,5% 63,7% 42% 67,9% 27,5%

Pulang Atas 6% 7,5% 36% 0 0 5,8%

Permintaan
Meninggal 48% 51% 32,7% 58% 32,1% 66,7%
(Sepsis)

Hutapea AT, unpblished, 2015

 Perbandingan Kejadian
Komplikasi Pada Kedua Kelompok
Komplikasi PICC PIVC

Bengkak 0,6% 35,7%

Bocor 1,8% 0

Oklusi 3,7% 4,5%

Demam 6,8% 31,8%

Bula 0 3,2%

Flebitis 0 39,8%

Osteomyelitis 0 1,3%

Tanpa komplikasi 87% 0

Hutapea AT, unpblished, 2015

 Perbandingan Efektifitas dan
Efisiensi Akses Vena
PICC PIVC

Jumlah Pemakaian 1 kali (1-2) 11 kali (3 – 45)

Kateter (kali)

Biaya (rupiah) Rp 2.376.882 Rp 2.795.971

Hutapea AT, unpblished, 2015

Upaya pencegahan IAD terkait vena
sentral
 Pemasangan akses vena sentral oleh staf terlatih /
tim khusus
 Diskusi tentang indikasi pemasangan dan usahakan
pelepasan kateter segera setelah tidak dibutuhkan
 Teknik steril saat pemasangan kateter vena sentral
 Teknik steril saat penggantian jalur infus, pemberian
obat dan TPN
 Jangan ganti penutup akses vena bila tidak perlu
 Kateter vena sentral jangan sering dibuka-tutup
 Gunakan closed vascular access system
 Maximal Barrier Precaution

 Topi
 Masker
 Kacamata pelindung
 Gaun steril
 Sarung tangan (double) steril
Memaksimalkan Area Steril
 Closed Vascular Access System
Closed Open

Peripheral

Central
 Strategi Pencegahan
Ventilator Associated Pneumonia

 Cuci tangan sebelum dan setelah kontak

dengan sirkuit ventilator, peralatan suction atau
balon dan sungkup.
 Semua pipa endotrakeal dipotong dengan
gunting steril.
 Tutup ujung sirkuit ventilator ketika dilepaskan
dari pipa endotraeal.
 Gunakan closed suction system
 Desinfeksi dan dekontaminasi balon dan
sungkup.
 Higiene oral setiap 4-6 jam.
Suction
Protokol penggantian peralatan

Peralatan Waktu pergantian

1. ETT in line suction chateter Setiap 7 hari

2. Ventilator dan/atau Setiap 7 hari

ventilator circuit

3. CPAP Bubbler dan circuit Setiap 14 hari

4. Inkubator Setiap 7 hari

The Royal Women’s Hospital Protokol Policy and Procedure Manual, 2008
Roeslani et al, unpublished, 2013
Ruang Isolasi
Cohorting
 Penggunaan Antibiotik yang
Tepat
Sasaran Jenis
Pemeriksaan
pasien yang antibiotik
yang tepat
tepat yang sesuai

Penggunaan Lama
dosis yang pemakaian
sesuai yang tepat
Penggunaan Nistatin Oral sebagai terapi
profilaksis infeksi jamur sistemik

Nistatin oral efektif dalam menurunkan kolonisasi

jamur dan infeksi jamur sistemik pada bayi prematur
dan berat lahir sangat rendah.

Neonatus < 32 minggu, < 1500 gram

• Mulai pemberian dalam 72 jam, lanjutkan pemberian hingga tidak
ada faktor risiko.
• Dosis : 3 x 1 mL (0,5 mL dioles di mulut; 0,5 mL melalui OGT)
• Diberikan secara teratur, walaupun terdapat kontraindikasi relatif.
• Jika terdapat indikasi pemberian nistatin per oral:
perdarahan saluran cerna tunda nistatin per OGT (hanya oles
mulut)
NEC/ syok  tunda pemberian nistatin oral (oles mulut& OGT)
 Penggunaan emolien pada kulit
bayi prematur
Digunakan pada BBLASR selama 2 minggu
pertama kehidupan
Oleskan pada bagian kulit yang kering atau
pecah-pecah
Cegah kontaminasi silang : jangan berbagi
Penggunaan rutin dihindari  hati-hati infeksi
jamur
 ASI
ASI
 Bukti terbaru lainnya mengenai penatalaksanaan sepsis
adalah dengan menjaga asupan nutrisi dan kekebalan
tubuh bayi baru lahir dengan pemberian ASI.

 Sebuah studi yang membandingkan penggunaan ASI dan

susu formula terhadap angka kejadian sepsis pada bayi
berat lahir sangat rendah menunjukkan bahwa angka
kejadian infeksi sangat berbeda pada kelompok yang
mendapat ASI yaitu 29,3% dan 47,2% pada kelompok susu
formula serta kejadian sepsis atau meningitis sebesar 19,5%
pada kelompok ASI dan 32,6% pada kelompok susu
formula.
 Nutrisi Enteral dan Episode
Sepsis pada Bayi Prematur,
SEPT 2014- FEB 2015
NICU RSCM

Sepsis episode Sepsis episode

No sepsis episode 1 2-3 Sepsis episode > 3 Total
Exclusive 22 14 1 0 37
Predomina
nt 11 15 7 3 36
Partial 7 24 11 9 51
None 1 25 13 11 50
 Enteral Feeding and Outcome in
Preterm Infants, SEPT 2014- FEB 2015
NICU RSCM

Cause of death:

Discharge Death Total

Exclusive 37 0 37
Predominant 35 1 36
Partial 33 18 51
None 20 30 50

Cause of Death Cases Percentage

infection 26 54%
other 23 46%
 Enteral Nutritions and NEC,
IVH/PVH, ROP incidences in
Preterm Infants, SEPT 2014- FEB
2015
NICU RSCM

NEC IVH/PVH ROP Total case

Exclusive 0 0 0 37
Predominant 1 0 0 36
Partial 3 2 1 51
None 4 3 1 50
 Name Result Standard Metode

1 Ny. I(25 thn) E.Coli patogen Negatif negatif Biakan

Vibrio cholerae negatif negatif biakan
DHM
2 Botol susu TPC <1 0 koloni/cm Tuang cawan
prenan E.Coli patogen negatif negatif petri cultures in
Biakan CMH (27-7-
3 Perinatologi- TPC 0 0 Tuang cawan 2015)
botol kaca E.Coli patogen negatif negatif petri
biakan
4 Perinatologi- TPC 1,5 5-10 Tuang cawan
R. Dapur susu CFU/cm2 petri

Hasil Kultur Maret - Desember 2014 Jumlah Persentase

Kocuria rosea 1 0.09%
Pseudomonas fluorescens 1 0.09%
Dari 11 ASI Donor yang Pseudomonas aeruginosa 1 0.09%
dikultur Staphylococcus epidermidis 2 0.18%
di Unit Neonatalogi Klebsiella pneumonia ss pneumonia 1 0.09%
RSUPN Dr. Cipto Acinetobacter baumanii 1 0.09%
Mangunkusumo Pada Negatif 6 0.54%
bulan Total ASI Donor 11
Maret – November 2014
didapatkan hasil kultur Hasil Kultur Januari - Desember 2015 jumlah Persentase
Negatif 6 100%
sebagai berikut:
Total ASI Donor Neonatology
6 Division
 3. Flash
pasteurization
1. Holder (72 0C selama
pasteurizati 3-15 detik)
on (62,5 0C
selama 30
menit)
Breastfeeding Handled by
Personal Protective Equipment

2. Pretoria
pasteurization
(62,5 0C selama
30 menit)

Courtesy of Rosalina
 Seberapa pentingnya
Perawatan Metode Kanguru
(PMK)??

PMK memegang peranan besar dalam

perawatan bayi prematur dan BBLR

15 juta bayi lahir terlalu dini (<37 minggu )

1 dari 10 bayi adalah bayi prematur
1 juta meninggal setiap tahun karena komplikasi
Yang dapat bertahan hidup : mengalami cacat
seumur hidup

6
1
 Keuntungan Perawatan Metode Kanguru (PMK)

• Pertumbuhan
lebih baik
• Ibu lebih puas
• Perlekatan ibu-
anak lebih
baik
Dapat menurunkan risiko : • Perawatan RS
Infeksi berat
Hipotermi lebih singkat
Menyusui
Kejadian infeksi yang didapat dari RS

Conde-Agudelo A, Belizan JM, Diaz-Rossello J Systematic Review KMC to reduce mortality and morbidity in LBW infants
6
2
Program yang menunjang
Pengendalian Infeksi

Pelatihan Perawatan Audit

 Bagaimana dengan RSCM
???
RSCM peduli dan sadar pentingnya
pengawasan terhadap tindakan
Pengendalian Infeksi

RSCM telah melakukan pelatihan

secara rutin dan berkala untuk
mengendalikan infeksi di rumah sakit.
Regular Education Program in CM
Hospital
Handwashing

Central line insertion and maintenance

Infection Control in NICU

Breastfeeding and KMC

Antibiotics stewardship

Perinatal audit
Surveillance

Surveillance of HAI

Admission cultures

Surveillance of CLABSI

Surveillance of VAP

Antibiotics surveillance

Audit of HH, audit central line insertion

and care
Table 21.1 Guidelines for management of an outbreak
1 Decide whether or not an outbreak or the potential for an outbreak exists
2 If yes, convene meeting to decide:
a. Is there likely to be a common source
b. Where to nurse index case(s)
c. How to protect uninfected infants (and staff)
d. How to detect new cases, for example stool cultures for gram-negative
bacilli
e. How often to meet to evaluate outcomes
f. How to record the outbreak: infected and uninfected persons, place and
time
3 a. Notify hospital and public health authorities if necessary
4 a. Institute necessary infection control interventions
5 a. Decide on frequency of regular meetings to assess the extent of outbreak
6 a. Meet regularly and assess progress
7 a. Decide when outbreak has ended
 Table 21.2 Usual modes of spread of outbreaks, including environmental sources

Organism Usual mode of Possible environmental sources

spread
Acinetobacter Hands of staff Parenteral nutrition
Burkholderia Hands of staff Sinks, humidifiers, CVCs
Enterobacter cloacae Hands of staff Multiple dose medications
Enterobacter sakazakii Powdered milk
formula
Klebsiella Hands of staff IV fluids, breast pump, disinfectant
MRSA Hands of staff Staff nasal carriage („cloud adults‟)
Pseudomonas Hands of staff Sinks, taps/faucets, water bath, hand
lotion
Salmonella Hands of staff Resuscitator, thermometer
Serratia Hands of staff Soap, shampoo, breast milk, breast
pump, feeds, etc
Staphylococcus aureus Hands of staff Staff nasal carriage („cloud adults‟)
Vancomycin-resistant Hands of staff
enterococci

CVC, central venous cathether; IV, intravenous; MRSA, methicillin-resistant

S.aureus
 Simpulan

 Apabila tenaga medis memahami dan

menerapkan bukti terbaru mengenai sepsis, maka
penanganan terhadap bayi sepsis dapat dilakukan
lebih baik. Sehingga angka morbiditas dan
mortalitas akibat sepsis dapat diturunkan.
Pelatihan “Pengendalian Infeksi”

Peserta : Pekarya dan Cleaning

Hand Hygiene Training
Central Line Training
Terima kasih