PERAWATAN KULIT DAN STOMA

PADA NEONATUS
Ns.NOVARDIAN,S.Kep
UPK DIVISI PERINATOLOGI RSCM
PICU-NICU BALI,25-27 Maret 2018
 Asuhan keperawatan yang efektif sangat
diperlukan dalam perawatan kulit VLBW
INFANTS, sehingga kulit bayi yang sehat
tampa lesi dapat di capai.

Memberikan perawatan kulit

berbasis bukti pada VLBW INFANTS
Melindungi terhadap resiko
kerusakan kulit yang di sebabkan
TUJUAN

karena plaster perekat

Menerapkan intervensi
keperawatan untuk melindungi fungsi
kulit secara optimal.
Merawat bayi VLBW dilingkungan
yang mengurangi trans epidermal
water loss (TEWL)
Menatalaksana faktor resiko cidera
kulit.
DEFENISI BERAT LAHIR

LBW : low birth weigh

(<2500 grams)

VLBW : very low birth

weigh (<1500 grams)

ELBW : extremely
low birth weight
(<1000 grams)
 Skin care of VLBW infants

Prinsip

Menatalaksana
Mempertahankan faktor resiko
kontrol transepidermal Mencegah faktor penyebab
water loss (TEWL) integritas kiulit resiko cidera kulit cidera kulit
 Anatomic Differences in Neonatal Skin:
Stratum Corneum
•10-20 layers of stratum
Adult SC
• corneum in term infants and
10-20 adults
layers
Far fewer layers in
• premature infants <30
Newborn weeks, increased fluid and
SC heat losses
10-20
layers Evaporimeter measures skin
• barrier function—TEWL
(transepidermal water loss)
Premature
Infant 5-10 gms H20/m2/hr
2-3 layers • TEWL in adults
( Neonatal Skin: Structure and
Function, 1982)

5
KULIT YANG IMATUR
PRINSIP PERAWATAN KONTROL TRANSEPIDERMAL WATER LOSS
KULIT VLBW INFANTS (TEWL)

23 weeks
75 gmHO/m2/hr
26 weeks
45gmH2O/M2/hr
29 weeks
17 gmH2O/m2/hr
32-40 weeks
5-10gmH2O/m
Bayi prematur /hr
and TEWL Sratum corneum
becomes mature at
30-32 weeks
Kontrol TEWL lanj…

Cara mengurangi TEWL dan

Penguapan panas

Penggunaan Penggunaan
Penggunaan inkubator lebih dressing
plastik baik dibandingkan Humidity > 70 % perekat
pembungkus bayi dengan infant transparent
penghangat yang fleksibel
kontrol TEWL lanj…

TERMOREGULASI AND
THE VLBW INFANTS

Bayi prematur < 30

minggu kehilangan
panas sebagian besar
karena penguapan
akibat kurangnya
stratum korneum

Penggunaan plastik pembungkus

Termoregulasi
harus mengatasi
untuk transportasi dari ruang
kehilangan panas OK/Bersalin dan di ruang perawatan
karna penguapan
Kontrol TEWL lanj…
INKUBATOR DENGAN
HUMIDIFIKASI

Setting humidifikasi sesuai

usia hari perawatan bayi

Observasi suhu inkubator

dan air inkubator secara
berkala
 Seting inkubator dengan
humidifikasi

1-7 80%

8 75%

9 70%

10 65%

11 60%

12 55%

13 50%

14 45%

15 Berhenti

Kelembapan lingkungan sesuai hari kehidupan (%)

HASIL PENELITIAN PENGGUNAAN
INKUBATOR DENGAN
HUMIDIFIKASI

Improved Care and Growth Outcomes by Using Hybrid Humidified

Incubator improved Care and Growth Outcomes by Using Hybrid
Humidified Incubators in Very Preterm Infants
IKim et al (2010) Peds 125:e137

Hasil: bayi yang menggunakan hybrid inkubator dengan humidifikasi

Menurunkan kebutuhan cairan,pengeluaran urin,kehilangan berat

badan dan hipernatremia
Meningkatkan hiponatremia pada hari ke -1,meningkatkan laju
pertumbuhan
Penurunan kejadian BPD berat, dan lamanya penggunaan ventilator
Peningkatan sepsis juga dilaporkan,namun tidak signifikan secara
statistik
Kontrol TEWL lanj.. EKTRA HUMIDIFIKASI

• Ektra humidifikasi menggunakan selang dari

chamber CPAP diletakan di dalam plastik
pembungkus bayi selama tindakan dengan flow 8
liter/Menit
• Seting awal Humidifikasi pada infant warmer selalu
70%
 INCREASING
HUMIDITY
REDUCES
TEWL

Hammarlund K & Sedin G (1979)

Acta Paediatr Scan 68:795-801
Kontrol TEWL lanj…
TRANSPARAN DRESSING
DAN TEWL

Empat penelitian (1989-1995)

mempelajari efek dressing transparan
pada TEWL
• TEWL menurun lebih dari setengah
dengan dressing
• Mancini (1995): dressing transparan
mempercepat pematangan stratum
korneum
• Masalah terbesar dengan dressing
transparan: kerusakan kulit ketika di
LEPAS!
PRINSIP PERAWATAN
KULIT VLBW INFANTS
MEMPERTAHANKAN INTEGRITAS KULIT

Pengkajian awal kulit

dan berkelanjutan
setiap shift:

SKIN Warna kulit

ASSESMENT Periksa lapisan dermis
kulit
Memeriksa apakah
ada lemak sub cutan
Hidrasi dan nutrisi
turgor kulit
Edema
Kelembapan
suhu
Assesment count..

Observasi faktor Posisi dan

lingkungan bayi penempelan monitor
probe dan elektroda
Perekat untuk NGT
dan kateter
Observasi area
pemasangan infus.
Penurunan
kesadaran
Apakah bayi di
sedasi,adanya
gangguan neurologis
Ruang gerak bayi
terbatas mis:adanya
luka bedah
cacat dinding perut
terpasang alat bantu
nafas
Menjaga integritas kulit
lanj..

FIRST BATH

•Studi menunjukkan bahwa bayi yang baru lahir mandi sesegera 1 jam
setelah dilahirkan akan mempertahankan suhu tubuh mereka jika
mereka memiliki suhu normal

AWHONN Guidelines:
untuk memulai tanda vital stabil, suhu stabil 2-4 jam ,tidak harus
mandi dengan antiseptik, tidak perlu menghapus semua vernix.

•WHO:Tunggu minimal 6 jam

 Menjaga integritas kulit
lanj.…

Hindari penggunaan emolien

pelembab,apabila menggunakan
emolien,sebaiknya memilih tipe(non-
parfumed),non iritasi dan bersifat
hidrofilik,exs:aquaphor

EVIDENCE BASE
Lane & Drost (1993): Eucerin cream diberikan
pada bayi yang sehat, tidak ada perbedaan dalam
fungsi penghalang (TEWL)

• Pabst (1999): 19 bayi, 26-30 minggu, <24 jam

menerima Aquaphor BID atau perawatan standar;
tidak ada perbedaan dalam asupan cairan, tingkat
NA, berat badan, mikroflora kulit; kondisi kulit lebih
baik dengan Aquaphor

Studi melaporkan penggunaan emolien rutin

merupakan kontraindikasi karena dapat
meningkatkan risiko infeksi
(Gregory J, Anschau N, McCutchan D, Patterson
J, Martin S, Allwood M. Skincare Guidelines for
babies in NICU. Kaleidoscope, The Children’s
health network. Jan 2011)
Menjaga integritas kuit lanj…

gunakan alas tempat

tidur(bedding) yang sesuai
dengan bayi dan utamakan
berbahan halus Rubah posisi tidur secara teratur apabila
Royal Prince Alfred Hospital. RPA Newborn Care Guidelines: kondisi bayi sakit yang tidak memiliki
Small Baby Protocol. (Internet) 2009. Available from:
http://www.sswahs.nsw.gov.au/rpa/neonatal/html/docs/small_ masalah integritas kulit 3-4jam sekali
baby.pdf

Bila bayi sakit dengan masalah integritas

kulit rubah posisi setiap 2 jam
 MARSI (Medical Adhesive Related Skin Injury)

 Hasil konsensus di
publikasikan oleh
JWOCN pada juli 2013
tentang resiko cidera
kulit karena penggunaan
plester perekat
 Pada tahun 2001
dilakukan projec
penilitian berbasis bukti
pertama penilaian
terhadap pedoman
praktek penilaian kulit
pada neonatus
ditemukan:
” pelepasan plester
perekat penyebab
utama kerusakan kulit”
Kerusakan kulit Arah pelepasan
akibat bahan perekat Sisa bahan
(MARSI) dapat perekat

mengganggu Bahan
integritas kulit Backing

dengan
meningkatkan TEWL KULIT Adhesive

Arah pelepasan

Skin
stripping 1. McNichol L, Lund C, Rosen T, Gray M. Medical
Bahan Backing adhesives and patient safety: state of the science. J
Wound Ostomy Continence Nurs. 2013;40:365-80.
2. Lo J, Oriba H, Maibach H, et al. Transepidermal
potassium, ion, and water flux across delipidized and
cellophane tape-stripped skin. Dermatologica.
990;180:66-8.
3. Van der Valk P, Maibach H. A functional study of the
skin barrier to evaporative water loss by means of
Adhesive repeated cellophane stripping. Clin Exp Dermatol.
KULIT 1990;15:180-2.
4. Grove G, Zerweck C, Houser T, et al. A randomized
and controlled comparison of gentleness of 2
medical adhesive tapes in healthy human subjects.
JWound Ostomy Continence Nurs. 2013;40:51-9.
Penyebab Umum MARSI

Kerusakan kulit juga dapat terjadi akibat

aplikasi yang tidak tepat, misalnya:

backing adhesive  Pemilihan plester  daya lekat terlalu

kulit
Kerusakan kulit terjadi
ketika daya lekat kulit
dengan adhesive lebih
kuat daripada daya
lekat kulit dengan kulit
kuat
 Memasang plester  tekanan
(regangan) saat pemasangan, salah
arah, salah tempat (pada area
lengkungan atau banyak gerakan, perlu
tape stretch)
 Melepas plester  terlalu cepat / sudut
tinggi, pelepasan tidak tepat pada
daerah lengkungan
 Preparasi kulit  tidak sampai kering,
penggunaan tackifier (peningkat
kelekatan), penggunaan larutan berbasis
alcohol, shaving

McNichol L, Lund C, Rosen T, Gray M. Medical adhesives and patient safety:

state of the Science. Consensus statements for the assessment, prevention,
and treatment of adhesive‐related skin injuries. JWOCN 2013;40(4):365‐80. 23
Jenis-jenis MARSI

Maserasi:
Skin Stripping: Terlepasnya lapisan epidermis Paparan berlebih kelembaban Folikulitis

Tension Injury / blister:

Kerusakan akibat gaya regang

Irritant Contact Allergic

Dermatitis Dermatitis

Sobekan Kulit:
Kerusakan akibat
gesekan, regangan, atau
gaya tertentu

McNichol L, Lund C, Rosen T, Gray M. Medical adhesives and patient safety:

state of the Science. Consensus statements for the assessment, prevention,
and treatment of adhesive‐related skin injuries. JWOCN 2013;40(4):365‐80.
PRINSIP PERAWATAN
KULIT VLBW INFANTS

Co abo
Anjuran pemasangan
plaster

SKIN BARRIER

TEGADERM
BEFORE AFTER
Conclusion
PLESTER The results of this evaluation suggest that skin barrier films
can play a significant role in reducing the incidence of the
STERIL
local skin complications in long term IV care.

George et al, 1 Jun 2015, Use of a skin protectant (3MTM CavilonTM NoSting Barrier Film) to
reduce local complications in PICC lines, Journal of Vascular Access India.
Mencegah faktor resiko
lanj…

Sebelum memberi perawatan kulit ingat!!..perawat harus

mencuci tangan dengan benar
 Mencegah faktor resiko
lanj….

Gunakan cavilon pada Gunakan duoderm

kulit sebelum ditempelkan ekstra thin sebelum
plaster melakukan plester ETT

Plester sebaiknya
di lepas hanya
setelah 24 jam Gunakan plester
digunakan transparant/tegaderm
untuk fiksasi kanula
IV

Penggunaan plester
seminimal mungkin
Mencegah faktor resiko
lanj…

TEHNIK FIKSASI ETT

Teknik Pelepasan Bahan Perekat yang Meminimalkan
Kerusakan Kulit

Stretch Method dalam pelepasan

Bantu pelepasan tape dressing transparan yang fleksibel
Lepaskan tape dengan menggunakan sepotong akan meminimalkan iritasi kulit
teknik “low & slow”, satu tape kecil untuk melepas
tangan pada posisi dekat ujung tape
dengan tape menarik tape
perlahan dengan tangan
lain memegang tangan
pasien

McNichol L, Lund C, Rosen T, Gray M. Medical adhesives and patient safety:

state of the Science. Consensus statements for the assessment, prevention,
and treatment of adhesive‐related skin injuries. JWOCN 2013;40(4):365‐80. 29
VIDIO PENGGANTIAN
PLASTER PEREKAT

30
 Plester
perekat di
NICU

Acvlate(Transpore
,cloth)
Zinc ixide (pink
tape)
Hydrocolloids
(Duoderm)
Hydrogel
(electrodes)
Polyurethane
(transparant
drssing) silicone
Silikon adhesive in
nicu

•Lembut saat di lepas

•Lebih cocok untuk di tempel di
rambut
•Bekas plaster tidak menempel
 PENGHAPUS PEREKAT
(ADHESIVE REMOVERS)

 alcohol/organic-based solvents
Contain hydrocarbon derivatives or petroleum
distillates
Toxicity
Case report of skin injury and hemorrhage
premature infant after exposure to Detachol

 Oil-based solvents
Paraffin based (mineral oil), some citrus-based
Leave oily residue, cannot replace adhesive

Silicone-based removers
Safest medical adhesive remover

Black,2007
Desinfektant kulit di NICU

 Chlrhexidine
gluconate
2% CHG aqueous
2%,3.15% CHG in 70%
Isopropyl alcohol
0.5 CHG in 70 %
isopropyl alcohol

 Isopropyl Alcohol
(IA)

POVIDINE IODINE (PI)

Penelitian terkait POVIDINE IODINE (PI)

• PI terbukti menyebabkan kelainan tiroid pada

prematur.

Smerdley (1989); Parravicini (1996); Mitchell (1991); (1997)

 LUKA BAKAR DI NICU

Chemical Burns: 2% CHG

with 70% Isopropyl
Alcohol

Chemical Burns:
Povidone-iodine+isoprpyl
alcohol

CHG chemical burns,erosive

contact dermatitis
 MANAGEMENT OF SKIN INJURY

pertahankanStabilisasi
fisiologis

Cara agar
penyembuhan Optimalisasi suhu
luka optimal lingkungan bayi

Pastikan asupan
gizi yang memadai
Management Prinsip tatalaksana
count…. Eksoriasi kulit

Tentukan
penyebab eksoriasi

Bersihkan area
eksokoriasi dengan
air hangat

Apabila terdapat lesi terbuka

gunakan salep antibiotik
Management skin
cont…

Dermatitis Intertiginosa  Bersihkan dengan air hangat

lalu keringkan

 Jaga agar area tidak terlalu

lembab dengan menggunakan
kasa dengan bahan lembut atau
lainya
 INCONTINENCE
RUAM POPOK /
BERGANTI TERMINOLOGI ASSOCIATED
DIAPER RASH
DERMATITIS (IAD)

Prinsip utama tatalaksana IAD  CPR

(CLEANSE, PROTECT, RESTORE):
1. CLEANSE: bersihkan area perineum
menggunakan air hangat lalu keringkan.
pengguaan tissu bayi yang menggunakan
alcohol atau pewangi tidak disarankan;
2. PROTECT: aplikasikan skin barrier guna
melindungi integritas kulit dari moisture
(urin) dan friksi (feses, diapers);
3. RESTORE: aplikasikan moisturizer yang
cocok dan sesuai;

TIPS!
 Gunakan popok dengan bahan katun, ganti
popok secara berkala
 Krim yang mengandung nistatin dapat di
gunakan jika mencurigai adanya infeksi jamur.
 Jangan menggunakan bedak bayi !!

Doughty D, Junkin J, Kurz P et al. Incontinence-associated dermatitis. Consensus statements, evidence-based

guidelines for prevention and treatment, current challenges. J WOCN 2012; 39(3): 303-15.
 Algoritma Tatalaksana IAD (Incontinence Associated Dermatitis)

Doughty D, Junkin J, Kurz P et

al. Incontinence-associated
dermatitis. Consensus
statements, evidence-based
guidelines for prevention and
treatment, current challenges. J
WOCN 2012; 39(3): 303-15.
Form pemantauan resiko
trauma kulit pada
neonatus di nicu
 Neonatal Skin Condition Scale

DRYNESS
•1=Normal,no sign dryness
•2=Dry skin,visible scaling
•3=Very dry skin
,cracking/fissura
Perfec score=
,< 50 % body surface
3
3=Visible erythema,>50%
Worst score=
surface
9
BREAKDOWN
1=None evident
2=Small, localized ares
ERYTHEMA
1=No evidance erythma
2=Vesible erythema
3=Extensive

This tool is designed to facilitate assessment of skin condition. It is copyright of Association of

Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN) and was developed for the
AWHONN/NANN Neonatal Skin Care Research- Based Practice Project (2007)
PERAWATAN STOMA
STOMA: Lubang buatan pada
abdomen untuk engalirkan
urine atau feces keluar dari
tubuh

Alasan pembuatan stoma: Obstruksi

pada aliran/jalan di bagian distal
akibat penyakit atau kelainan
kongenital dan bersifat temporer atau
permanen
 Tracheostomi
Ileostomi
Jejenustomi
STOMA Colostomi
Esofagoestomi
Caescostomi
Nefrostomi
Sitostomi
Urostomi
Gastrostomi
 TYPE STOMA

Devided

SINGEL BARREL/
END STOMA

Double barrel
Stoma
Double barrel Stoma

LOOPS OSTOMY
 KOMPLIKASI PADA STOMA

MUCOCUTANEUS
SEPARATION

IRITASI KULLIT
PERISTOMAL

PROLAPS STOMA

Retraksi stoma
PENGKAJIAN STOMA

Kondisi stoma
Kulit sekitar stoma
Produksi stoma
Nyeri
Luka operasi sekitar stoma
Nutrisi
 APLIKASI STOMA BAG

Two peace –bag Two peace bag-base

One peace bag Two pieces bag plate
and plate
PROSEDUR PERAWATAN KOLOSTOMI

Persiapan alat:

• Sarung tangan dan celemek bersih

• Kantong limbah klinis
• Pre-cut template untuk mengukur ukuran
stoma yang benar.
• Kom dengan air
• Penyekat berbahan lembut
• Penghilang perekat berbasis Silicone
• Film penghalang kulit (skin barrier)
• Pelester pereakat(Koloplast) atau bedak
(Osteoseal) jika diperlukan (kulit pecah atau
meradang)
• Stoma bag sesuai ukuran stoma
• Cincin perekat jika diperlukan (Hydrocolloid)
Perawatan dan pemasangan kolostomi bag

FINISHED!
Memposisikan
stoma bag

Memposisikan stoma bag di

dalam pampers
 CLINICAL GUDELINE OF STOMA CARE

Perawatan stoma pasca operasi

No Tindakan
1 Amati warna stoma. Amati dan dokumentasikan perfusi area stoma, pendarahan, integritas kulit dan tanda-
tanda infeksi atau prolaps setiap 4-6 jam.
2 Ukur keluaran stoma. Beritahu staf medis jika ada pengeluaran stoma > 30-49 ml / kg / hari

3 Pastikan kulit di sekitar stoma terlindungi dari efek ekskresi enzim oleh:
 Periksa stoma dengan perawatan 4 sampai 6 jam untuk cairan luka, perdarahan dan buang air besar.
Bersihkan dengan garam steril.

 Pasca operasi: Ukur stoma dan potong lubang pada stoma bag agar sesuai dengan stoma, oleskan skin
barrier kemudian pasang stoma bag . Ini harus dilakukan segera pasca operasi untuk perlindungan
kulit dan stoma. Stoma dapat dilihat melalui kantong yang bening atau kantongnya bisa diangkat bila
mau melihat area stoma secara keseluruan

 Pada minggu pertama pasca op stoma akan berkurang saat pembengkakan sembuh, oleh karena itu
ukuran lubang yang dipotong padastoma bag perlu diukur ulang (saat kantung baru dipasang).
 Perawatan stoma sehari-hari
No Tindakan
1 Kantung stoma harus diganti setiap 3 - 4 hari, atau segera setelah bocor.
2 Periksa kolostomi bag , pastikan kolostomi bag tidak bocor, jika kolostomi bag bernoda di
bawahnya maka sudah bocor dan perlu diganti. Kantung perlu dikosongkan bila 1/3 nya
penuh dengan gerakan usus atau gas karena akan mengangkat colostomi bag.
3 Untuk mengganti kantong jika bocor:
 Kumpulkan peralatan: sarung tangan, mangkuk, air hangat (tanpa sabun), kain kasa,
cotton buds, kolostomi bag sesuai ukuran dan klip yang sesuai, guntinglobang pada
kolostomi bag sesuai ukuran.

 Hati-hati lepaskan kantong kolostomi bag sebelumnya dari tepi atas ke bawah, bersihkan
kulit dengan air hangat, ; menilai kulit apakah ada tanda-tanda eksoriasi. Kaji stoma untuk
setiap perubahan warna, ukuran atau perdarahan yang berlebihan.

 Jika kulit terlihat merah, gunakan cavilon tanpa sting barrier film dan biarkan mengering.

 Potong lubang colostomi bag agar sesuai dengan ukuran dan bentuk stoma,lubang pada
colostomi bag di pasang diatas stoma dengan jarak kurang lebih 2mm dari tepi stoma ke
ke area sekitar lubang pada colostomi bag. Jika lobang pada kolostomi bag terlalu dekat
dengan stoma maka lendir dari stoma akan menyebabkan perekat lubang pada kolostomi
bag teraangkat. Jika lobang perekat pada kolostomi bag tidak cukup dekat dengan stoma
maka kulit di sekitarnya bisa menjadi eksoriasi.

 Tempelkan kantong kolostomi dan berikan tekanan pada lobang penempel yang ada di
kolostomi bag selama satu menit dan tekan ke bawah semua sisi. Periksa perekat lobang
pada kolostomi bag terpasang dengan baik dan Tutup ujung kantong dengan klip yang
disediakan.

Neonatal Surgery stoma care,cinical guidelines, JULI 2016

 CONCLUSION

Bayi dengan berat badan lahir sangat

rendah memiliki fungsi pertahan kulit
sangat rendah sehingga mengalami
peningkatan TEWL dan mudah
kehilangan panas

Lingkungan perawatan harus di jaga dengan

maksimal

Kulit bayi lahir dengan berat badan sangat

rendah yang baik ,sehat,tampa lesi dapat di
capai melalui asuhan perawatan bayi yang
sederhana namun tepat