Out put
Bone □ Perdarahan cc
Integritas kulit □Utuh □ Urine cc
□ Tidak □ Lainnya cc
Tulang □Patah □ Cuci Luka □ Mencuci Luka □ Normal saline
□Tidak □ Povidne iodine
□ Lainnya
FASE
PETUGAS
PRE OPERATIF INTRA OPERATIF POST OPERATIF
Instrumentator Sirkuler Perawat Anesthesi
Nama Perawat
Tanda Tangan