Anda di halaman 1dari 6

RUMAH SAKIT BUNDA SURABAYA

Jl. Raya Kandangan 23-24 Benowo Surabaya

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF


NAMA : NO. RM :
TGL LAHIR : L/P RUANGAN :
PRE OPERATIF
TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Jam : Cemas □ Laksanakan protap interaksi □ Perkenalan diri petugas OK ke □ Ya □ Tidak
1. Breathing Kurang pengetahuan social pasien
Spontan dibantu Gangguan Integritas □ Cek kelengkapan dokumen pre □ Operan pasien dan kelengkapan □ Lengkap □ Tidak
Resp rate ………….x/mnt kulit operasi dokumen
Saturasi O² ……………. % Penurunan kesadaran
2. Blood Risiko gangguan cairan □ Laksanakan orientasi pre operasi □ Memberikan orientasi dan □ Pasien mengerti □ Tidak
Tekanan Darah………….mmHg Nyeri HE prosedur tindakan informasi lingkungan dan proses
Nadi ……….x/mnt Resiko cedera operasi
Suhu ……….®C …………………………………..
Canula intra vena ………………………………… □ Observasi vital sign dan keadaan □ Mengobservasi vital sign dan □ Stabil □ Tidak
□ Terpasang □ Tidak umum pasien keadaan umum pasien
3. Brain
Kesadaran : □ Kolaborasi pemasangan cairan □ Memasang akses intra Vena □ Lancar □ Tidak
□ Compos mentis □ Apatis intra Vena
□ Delirium □Somnolen
□ Stupor □ Koma □ Berikan posisi nyaman □ Memberikan posisi yang nyaman □ Supine □Lateral …………………
Status emosi :
□ Cemas □ Tenang □ Siapkan mesin anesthesia □ Menyiapkan mesin anesthesi □ Siap □ Tidak
PENILAIAN NYERI
Nyeri : □ Tidak □ Ya □ Siapkan Alat dan obat-obatan □ Menyiapkan alat dan obat □ Siap □ Tidak
Pencetus : anesthesi anesthesi
Gambaran Nyeri :
Lokasi Nyeri : □ Kolaborasi pemberian □ Membantu pemberian □ Ya □ Tidak
Durasi : premedikasi premedikasi dan mengobservasi
Skala Nyeri : efeknya
(Metode VAS/BPS/FLACC)
TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
4. Bladder □ Monitor efek pemberian □ Memonitor efek pemberian □ Pasien kooperatif
Pakai dower kateter Premedikasi Premedikasi □ Pasien gelisah
Jumlah Urine
Lainnya…… □ Siapkan alat dan obat sesuai □ menyiapkan alat dan obat sesuai □ Ya □ Tidak
5. Bowel pembedahan pembedahan
BB : Kg TB : cm
□ Puasa □ distensi □ Lakukan sign In □ Melakukan sign In □ Ya □ Tidak
□ Mual □ muntah
Sulit menelan □ Kolaborasi pemberian antibiotika □ Memberian antibiotika sesuai □Ya □Tidak
6. Bone instruksi dokter
Integritas kulit □ Utuh ……………………………………………. Jenis……….. ………………….
□Tidak
Dosis……………………………..
Tulang □ patah
□ Tidak ………………………………………………
RUMAH SAKIT BUNDA SURABAYA
Jl. Raya Kandangan 23-24 Benowo Surabaya

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF


NAMA : NO. RM :
TGL LAHIR : L/P RUANGAN :
INTRA OPERATIF
TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Jam masuk OK : Resiko Infeksi □ Siapkan lingkungan kamar □ Menyiapkan lingkungan kamar □ Siap □ Tidak
Jam keluar OK : operasi operasi
Resiko injury
Anesthesi Mulai jam : □ Pasang alas penghangat □ Memasang alas penghangat □Ya □Tidak
Selesai jam : Resiko Hipotermi □ Siapkan pasien dimeja operasi □ Menyiapkan pasien dimeja □ Siap □ Tidak
Jenis: □GA □RA □LA operasi
Cemas
□Blok Fleksus □ Observasi vital sign □ Mengobservasi vital sign TD: mmHg ND: x/mnt
Nama tindakan operasi Gangguan Integritas kulit □ Resp rate : x/mnt
:……………………………………… □ Suhu : ®C
Kebersihan jalan nafas tidak efektif
………………………………………. □Saturasi O²: %
Resiko gangguan cairan
Mulai jam : Selesai Jam : □ Siapkan instrument dan linen □ Menyiapkan instrument dan □ Ya □ Tidak
1. Breathing Nyeri linen
□Spontan □dibantu □ Asisteni dokter anesthesi untuk □ Mengasisteni dokter anesthesi □ Ya □ Tidak
………………………………………
□Resp rate ………….x/mnt GA/RA untuk GA/RA
………………………………………
□Saturasi O² ……………. % □ Posisikan pasien sesuaikan □ Memposisikan Pasien sesuai □ Terlentang □ Lithotomy
pembedahan Pembedahan □ Tengkurap □ Lateral kiri
2. Blood □ Lateral kanan
Tekadan darah : mmHg □ Laksanakan standart precaution □ Melaksanakan standart □ Ya □ Tidak
Nadi : x/mnt pembedahan precaution pembedahan
Suhu : ®C □ Lakukan penghitungan awal □ Melakukan penghitungan awal □ Lengkap □ Tidak
Canula intra vena : instrument, gaas dan instrument, gaas dan
□ Terpasang □ Tidak kelengkapannya kelengkapannya
3. Brain □ Observasi pemasangan packing □ Mengobservasi pemasangan □ Ya □Tidak
Kesadaran : ditenggorokan packing ditenggorokan Jam dikeluarkan ;
□ Composmentis □ Apatis □ Observasi pemakaian tourniquet □ Mengobservasi pemakaian Lokasi
□ Delirium tourniquet □ Lengan kanan □ Lengan kiri
□Somnolen □ Kaki kanan □ kaki kiri
□ Stupor □Koma Jam mulai :
Status emosi : Jam Selesai :
□ Cemas □Tenang Tekanan :
□ Pasang Diatermy dan awasi □ memaasang Diatermy dan □ Monopolar □ bipolar
TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
PENILAIAN NYERI kondisi kulit tempat pemasangan mengobservasinya Posisi Diatermy :
Nyeri: □ Tidak □ ya □ Lengan kanan □ Lengan kiri
Pencetus □ Paha kanan □ Paha kiri
:………………………………… lainnya……………………..
Lokasi Nyeri :………………………….. kondisi kulit post pemasangan
Durasi ;………………………………….. diametry :
Skala Nyeri :…………………………… □ Utuh □ Tidak
(Metode VAS/BPS/NIPS/FLACC) □ Lakukan skin preparation □ Melakukan skin preparation □ Povidine iodine □ Alcohol
Bladder Lainnya…………………………….
□ Pakai dower kateter □ Lakukan Time Out □ Melakukan Time Out □ Ya □ Tidak
Jumlah Urine cc □ Monitor intake out put □ Memonitor intake out put Intake
Lainnya……………………… □ Kristaloid cc
Bowel □ koloid cc
□ Mual/muntah □ Darah cc
□ Distensi □ Lainnya cc

Out put
Bone □ Perdarahan cc
Integritas kulit □Utuh □ Urine cc
□ Tidak □ Lainnya cc
Tulang □Patah □ Cuci Luka □ Mencuci Luka □ Normal saline
□Tidak □ Povidne iodine
□ Lainnya

□ Lakukan penghitungan akhir □ Melakukan penghitungan akhir □ Lengkap □ Tidak


instrument, gaas, dan instrument, gaas, dan □X-Ray yang dilakukan ………
kelengkapannya kelengkapannya
□ Lakukan sign Out □ Melakukan sign Out Insiden Report
□ Rawat luka □ Merawat luka □ Ya □ Tidak
□ Tulle □ Wound Dress
Lainnya……………..
□ Asistensi pengakhiran anesthesi □ Mengasistensi pengakhiran □ Ya □ Tidak
anesthesi
□ Rapikan alat anesthesi □ Merapikan alat anesthesi □ Ya □ Tidak
□ Cek bahan Spesimen □ Mengecek bahan Spesimen □ Ada, ……………………………
…………………………………………….. …………………………………………….. □ Tidak
RUMAH SAKIT BUNDA SURABAYA
Jl. Raya Kandangan 23-24 Benowo Surabaya

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF


NAMA : NO. RM :
TGL LAHIR : L/P RUANGAN :
POST OPERATIF
TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Masuk ruang pemulihan Nyeri □ Kaji Skala Nyeri □ Mengkaji Skala Nyeri PENILAIAN NYERI
Tgl : jam : Bersihan jalan napas Nyeri : □ Tidak □ Ya
Keluar ruang pemulihan Resiko Injury Lokasi :………………………
Tgl : jam : Resiko Hopotermi Intensitas (0-10)………………..
1. Breathing Cemas Jenis : □ Akut □Kronis
□ Spontan □ dibantu Gangguan Integritas kulit Skor ; ………………………………
Resp rate x/mnt Resiko gangguan cairan (Metode VAS/BPS/NIPS/FLACC)
2. Blood ......................................... □ Observasi Vital Sign □ Mengobservasi Vital sign TD: mmHg ND: x/mnt
Tekadan darah mmHg ......................................... Resp rate : x/mnt
Nadi x/mnt Suhu : ®C
Suhu ®C Saturasi O² : %
3. Brain □ Beri Posisi yang nyaman □ Memberi posisi yang nyaman □ Ya □ Tidak
Kesadaran : □ Terlentang □ Lithotomy
□ Composmentis □ apatis □ Tebngkurap □ Lateral kiri
□ Delirium □ Somnolen □ Lateral kanan
□ Stupor □ Koma □ Observasi kondisi Luka Operasi □ Mengobservasi kondisi Luka Perdarahan:
Status emosi : Operasi □Ya □Tidak
□Cemas Tenang □ Beri selimut hangat □ Memberi Selimut hangat Menggigil:
PENILAIAN NYERI □Ya □ Tidak
Nyeri: □ Tidak □ ya □ Ya □ Tidak
Pencetus :………………………………… □ Observasi intake Out put □ Mengukur intake out put Intake
Lokasi Nyeri :………………………….. □ Kristaloid cc
Durasi ;………………………………….. □ koloid cc
Skala Nyeri :…………………………… □ Darah cc
(Metode VAS/BPS/NIPS/FLACC) □ Lainnya cc
4. Bladder Out put
□ Pakai dower kateter □ Perdarahan cc
Jumlah Urine cc □ Urine cc
Lainnya……………………… □ Lainnya cc
TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
5. Bowel □ Kolaborasi pemberian therapy O² □ Melakukan kolaborasi pemberian □ Ya □ Tidak
□ Mual/muntah O²
□ Distensi □ Kolaborasi pemberian Analgetik □ Melakukan kolaborasi pemberian □ Ya □ Tidak
6. Bone Analgetik
Integritas kulit □ Utuh
□Tidak □ Serah terima dengan petugas □ Melakukan serah terima dengan □ Ya □ Tidak
Tulang □Patah ruangan petugas ruangan
□Tidak ……………………………………… ………………………………………..
……………………………………….. ………………………………………..

FASE
PETUGAS
PRE OPERATIF INTRA OPERATIF POST OPERATIF
Instrumentator Sirkuler Perawat Anesthesi

Nama Perawat

Tanda Tangan