PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
Jln. YetroSinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400//Psdik/Diskes/2016

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter An. ....................,
tanggal, ........................2016.

1. Peraturan Menteri KesehatanRI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Peleksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Tempat/tgl. Lahir : ..............................................
Jenis Kelamin : ..............................................
Nomor STR : ..............................................
Alamat rumah : ..............................................
Alamat Praktik : ..............................................
Masa Berlaku STR : ..............................................

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal: ....................... 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. YetroSinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400//Psdik/Diskes/2016

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter An.

dr. ADHIMAS BRAHMANTYO, tanggal 24 Juni 2016.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. ADHIMAS BRAHMANTYO

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Yogyakarta, 22 Oktober 1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor STR : 3411100114142156
Alamat rumah : Jl. Yetro Sinseng Perumahan RSUD Muara Teweh
Alamat Praktik : Klinik Insani Jl. T. Surapati No. 76 RT 12 A
Belakang Trakindo Kelurahan Melayu Kecamatan Teweh Tengah
Masa Berlaku STR : 23 Mei 2019

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal: 09 September 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. YetroSinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400//Psdik/Diskes/2016

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter An.

dr. WAHIDAH ASURAWATI, tanggal 19 September 2016.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. WAHIDAH ASURAWATI

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Banjarmasin, 02 September 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 6321100112127329
Alamat rumah : Jl. Yetro Sinseng No.05 Muara Teweh
Alamat Praktik : Klinik Insani Jl. T. Surapati No. 76 RT 12 A
Belakang Trakindo Kelurahan Melayu Kecamatan Teweh Tengah
Masa Berlaku STR : 18 Januari 2012 – 18 Januari 2017

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal: 20 September 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. YetroSinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400//Psdik/Diskes/2016

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi An.
drg. RATNA ANINDITA, tanggal 26 September 2016.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi, maka yang bertanda tangan di bawah
ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : drg. RATNA ANINDITA

NIP/NRPTT : 1530013497
Tempat/tgl. Lahir : Yogyakarta, 12 Juli 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 35221002014106550
Alamat rumah : Benangin Kecamatan Teweh Timur Kab. Barito Utara
Alamat Praktik : UPT Puskesmas Benangin
Masa Berlaku SIP : 30 Agustus 2017

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal: 27 September 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. YetroSinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400//Psdik/Diskes/2016

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. HIMMATUL FUAD, tanggal 24 September 2016.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. HIMMATUL FUAD

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Kudus, 28 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor STR : 3311100116174468
Alamat rumah : Jl. Rajawali Kelurahan Melayu Muara Teweh
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Lanjas Jl. Yetro Sinseng Muara Teweh
Masa Berlaku SIP :

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal: 5 Oktober 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. YetroSinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400//Psdik/Diskes/2016

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. MUHAMMAD MAULANA SHOFRI, tanggal 24 September 2016.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. MUHAMMAD MAULANA SHOFRI

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Jepara, 28 Juni 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor STR : 3311100116174459
Alamat rumah : Jl. Rajawali Kelurahan Melayu Muara Teweh
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Lanjas Jl. Yetro Sinseng Muara Teweh
Masa Berlaku SIP :

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal: 5 Oktober 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. YetroSinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400//Psdik/Diskes/2016

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. ARIE PRATAMA PUTRA, tanggal 24 September 2016.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. ARIE PRATAMA PUTRA

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Palangka Raya, 21 Juli 1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor STR : 3511100116174018
Alamat rumah : Jl. Rajawali Kelurahan Melayu Muara Teweh
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Lanjas Jl. Yetro Sinseng Muara Teweh
Masa Berlaku SIP :

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal: 5 Oktober 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. YetroSinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400//Psdik/Diskes/2016

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. SELVIANDI, tanggal 24 September 2016.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. SELVIANDI

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Nanga Suhaid, 17 September 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor STR : 3111100116173314
Alamat rumah : Jl. Rajawali Kelurahan Melayu Muara Teweh
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Lanjas Jl. Yetro Sinseng Muara Teweh
Masa Berlaku SIP :

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal: 5 Oktober 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. YetroSinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400//Psdik/Diskes/2016

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. EKO SATRIO PUTRA, tanggal 24 September 2016.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. EKO SATRIO PUTRA

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Jakarta, 4 Desember 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor STR : 3311100116174455
Alamat rumah : Jl. Rajawali Kelurahan Melayu Muara Teweh
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Lanjas Jl. Yetro Sinseng Muara Teweh
Masa Berlaku SIP :

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal: 5 Oktober 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. YetroSinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400//Psdik/Diskes/2016

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. Dwiputra Tesan Panenga, tanggal 24 September 2016.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. Dwiputra Tesan Panenga

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Banjar Baru, 21 Januari 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor STR : 6311100116173628
Alamat rumah : Jl. Rajawali Kelurahan Melayu Muara Teweh
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Lanjas Jl. Yetro Sinseng Muara Teweh
Masa Berlaku SIP :

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal: 5 Oktober 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. YetroSinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /Psdik/Diskes/2016

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Umum An.
dr. FAHMI SYAMSUL RF, tanggal 12 Desember 2016.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. FAHMI SYAMSUL RF

Pekerjaan : PNS
Tempat/tgl. Lahir : Muara Teweh, 19 Januari 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor STR : Dalam proses (sesuai surat pengantar berkas STR ke KKI nomor:
231.1/40/X/IDI/2016 tanggal, 17 Oktober 2016)
Alamat rumah : Jl. Yetro Sinseng No.02 RT.20 Muara Teweh
Alamat Praktik : 1. Apotek ASY SYIFA Jl. Yetro Sinseng No.02 Muara Teweh
2. Klinik INSANI Jl. T. Surapati No.76 RT.12A Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : Selama 6 (enam) bulan, 21 Desember 2016 s.d. 21 Juni 2017

Demikian Rekomendasi ini diberikan sebagai syarat mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
Dokter Umum pada Badan Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Barito Utara.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal: 21 Desember 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. YetroSinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400//Psdik/Diskes/2016

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Penyakit Dalam
An. dr. AHADINI ISLAMIAH,SpPD tanggal 10November 2016.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan terhadapPermohonan
Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Penyakit Dalam telah lengkapdan memenuhi
syarat, maka yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito
Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. AHADINI ISLAMIAH,SpPD

NIP : 19800706
Tempat/tgl. Lahir : Jakarta, 6Juli 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 3521401316088481
Alamat rumah : Jl. Pramuka No.14 RT.17 Kec. Teweh Tengah, Muara Teweh
Alamat Praktik : RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng 2 Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : 6 Juli 2022

Demikian Rekomendasi ini diberikan sebagai syarat mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
Dokter Spesialis Penyakit Dalam pada Badan Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Barito Utara.
.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal: 15November 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Diskes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Anestesi An.
dr. I Gusti Agung Putu Budiasa, Sp. An tanggal 3 Mei 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan terhadap Permohonan
Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Anestesi telah lengkap dan memenuhi syarat, maka
yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : I Gusti Agung Putu Budiasa, Sp. An

NIP : -
Tempat/tgl. Lahir : Sanur, 6 Juli 1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor STR : 5111501314092252
Alamat rumah : Jl. Yetro Sinseng Komplek RSUD Muara Teweh
Alamat Praktik : UPTD. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng 2 Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : 31 Desember 2017
NPWP : 24.911.772.2-903.000

Demikian Rekomendasi ini diberikan sebagai syarat mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
Dokter Spesialis Anestesi pada Badan Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Barito Utara.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal : 8 Mei 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Anak An.
dr. ARTAWAN, Sp. A tanggal 07 Desember 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan terhadap Permohonan
Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Anak telah lengkap dan memenuhi syarat, maka
yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. ARTAWAN, Sp. A

NIP : -
Tempat/tgl. Lahir : Bebetin, 12 Juni 1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor STR : 5111201316083376
Alamat rumah : Jl. Yetro Sinseng No. 2 Muara Teweh
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 2
Muara Teweh
2. Apotek Kimia Farma Jl. Yetro Sinseng No. 1
Muara Teweh
3. Praktik Mandiri
Jl. Sudirman, Bundaran Patung Kelurahan Melayu
Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : Sampai dengan 31 Desember 2018
NPWP : 64.160.334.5-902.000

Demikian Rekomendasi ini diberikan sebagai syarat mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
Dokter Spesialis Anak pada Badan Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Barito Utara.
Dikeluarkan di : Muara Teweh
Pada Tanggal : 23 Januari 2018

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. YetroSinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Diskes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Umum An.
dr. EDNA ROSWITA, tanggal 10 April 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. EDNA ROSWITA

Pekerjaan : PNS
Tempat/tgl. Lahir : Muara Teweh, 18 Maret 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 3421100317065030
Alamat rumah : Jl. Merak No.08 RT.17 Muara Teweh
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No.02 Muara Teweh
2. Praktik Dokter Umum dan Akupuntur Jl. Merak No.08 RT.17
Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : 18 Maret 2022
NPWP : 67.980.838.6-714.000

Demikian Rekomendasi ini diberikan sebagai syarat mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
Dokter Umum pada Badan Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Barito Utara.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal : 8 Mei 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. YetroSinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Diskes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Umum An.
dr. Derajad Hasti Parlina, tanggal 4 Mei 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. Derajad Hasti Parlina

Pekerjaan : PNS
Tempat/tgl. Lahir : Sragen, 06 Agustus 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 3321100317004834
Alamat rumah : Jl. Pramuka No.8 RT.17 Muara Teweh
Alamat Praktik : 1. UPT. Puskesmas Muara Teweh Jl. Ais Nasution No.21
Kelurahan Melayu Muara Teweh
2. Jl. Pramuka No.8 RT.17 Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : 6 Agustus 2022
NPWP : 68.331.329.0-714.000

Demikian Rekomendasi ini diberikan sebagai syarat mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
Dokter Umum pada Badan Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Barito Utara.
Dikeluarkan di : Muara Teweh
Pada Tanggal : 8 Mei 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Diskes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi An.
drg. DWI AGUS SETIJOWATI tanggal 1 Agustus 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi, maka yang bertanda tangan di bawah
ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : drg. DWI AGUS SETIJOWATI

NIP : 19670827 199303 2 007
Tempat/tgl. Lahir : Karanganjar, 27 Agustus 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 3522100317009459
Alamat rumah : Jl. Pramuka No. 04 RT. 017 Muara Teweh
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng 2 Muara Teweh
2. drg. DWI AGUS SETIJOWATI
Jl. Pramuka No. 04 RT. 017 Muara Teweh
Hari/jam kerja : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng 2 Muara Teweh
Jam 07.00 WIB s/d 14 WIB
2. drg. DWI AGUS SETIJOWATI
Jam 17.00 WIB s/d 20.30 WIB
Masa Berlaku SIP : 27 Agustus 2022
NPWP : 14.179.164.0-714.000

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal : 6 September 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Diskes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter An.

dr. GEDE SUPRAYOGA SUKMANA tanggal 24 Juni 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. GEDE SUPRAYOGA SUKMANA, S.Ked

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Banjar, 18 Desember 1991
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Nomor STR : 5111100116164803
Alamat rumah : Jl. Wira Praja II No. 06 Kelurahan Melayu Muara Teweh
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng 2 Muara Teweh
2. Klinik Insani Jl. T. Surapati No. 76 Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : 31 Agustus 2017
NPWP : 73.503.480.3-906.000

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal : 4 September 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter An.

dr. UMI FATMAH tanggal 28 Agustus 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. UMI FATMAH

NIP : 19770621 200604 2 025
Tempat/tgl. Lahir : Purbalingga, 21 Juni 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 3321100217004839
Alamat rumah : Perumahan Dinkes Jl. Pramuka No. 09 Muara Teweh
Alamat Praktik : Klinik Insani Jl. T. Surapati No. 76 Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : 9 Mei 2017 – 21 Juni 2022
NPWP : 14.868.523.3-714.000

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal : 6 September 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter An.

drg. YULIATI tanggal 22 Agustus 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : drg. YULIATI

NIP : 19860607 201403 2 003
Tempat/tgl. Lahir : Palu, 7 Juni 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 7322100217135110
Alamat rumah : Jl. Yetro Sinseng Gg. Nusantara 1 Muara Teweh
Alamat Praktik : 1. UPT. Puskesmas Muara Teweh
2. Praktek Mandiri Jl. Yetro Sinseng Gg. Nusantara 1 M. Teweh
Masa Berlaku SIP : 13 September 2017 – 7 Juni 2023
NPWP : 70.496.689.4-714.000

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal : 8 September 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter An.

drg. PARLINDUNGAN tanggal 15 September 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : drg. PARLINDUNGAN

NIP/NRPK : 15.6.0101941
Tempat/tgl. Lahir : Teluk Air Putih, 18 Maret 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor STR : 1312100117182575
Alamat rumah : Jl. P. Antasari, No.43, Lampeong II, Kec.Gunung Purei
Alamat Praktik : UPT Puskesmas Lampeong, Jl. P. Antasari, No.43, Lampeong II
Kec. Gunung Purei, Kab. Barito Utara
Masa Berlaku SIP : 4 September 2017 – 30 Agustus 2019
NPWP : 81.757.306.6-203.000

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal : 25 September 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) dokter An.

dr. SURYA ANDI NS tanggal 11 September 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) dokter, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. SURYA ANDI NS

NIP : 19760221 200604 1 011
Tempat/tgl. Lahir : Pemantang Siantar, 21 Februari 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor STR : 1211100317012336
Alamat rumah : Jl. Permata Hijau RT. 18 Muara Teweh
Alamat Praktik : UPT. Puskesmas Lanjas Jl. Yetro Sinseng No. 67 Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : 4 Januari 2017 – 21 Februari 2022
NPWP : 68.331.328.8-714.000

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal : 10 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) dokter An.

dr. FREDERICUS MASALLE Sp.B, tanggal Oktober 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) dokter, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. FREDERICUS MASALLE, Sp.B

NIP : 19730602 200212 1 011
Tempat/tgl. Lahir : Ujung Pandang, 2 Juni 1973
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Nomor STR : 7311101317003920
Alamat rumah : Perumahan RSUD Muara Teweh
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 2 Muara Teweh
2. APOTEK/KLINIK KIMIA FARMA Jl. Yetro Sinseng No. 1
Muara Teweh
Hari/jam kerja : 1. RSUD Muara Teweh Jam 08.00 WIB - Selesai
2. APOTEK/KLINIK KIMIA FARMA
Jam 18.00 WIB - Selesai
Masa Berlaku SIP : 9 Juni 2017 – 2 Juni 2023
NPWP : 14.643.838.7-805.000

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal : 26-10 - 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. MARDHIYAH HAYATI, tanggal 26 Oktober 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. MARDHIYAH HAYATI

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Barabai, 15 Oktober 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 6321100117185612
Alamat rumah : Jl. Cempaka Putih Gg. Warga Damai RT.14
Kuripan, Banjarmasin Timur
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Muara Teweh Jl. Ais Nasution No. 21
Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : s/d selesai melaksanakan internsip diwilayah Kab. Barito Utara

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 26 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. VEBILIA AYUDITA PRIANTO, tanggal 26 Oktober 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. VEBILIA AYUDITA PRIANTO

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Bengkulu, 18 Desember 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 3121100117186621
Alamat rumah : Jl. Sutan Syahrir No. 195 Bengkulu
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Muara Teweh Jl. Ais Nasution No. 21
Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : s/d selesai melaksanakan internsip diwilayah Kab. Barito Utara

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 26 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. YULIA AVENTA ANUGERAHANI, tanggal 26 Oktober 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. YULIA AVENTA ANUGERAHANI

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Pangkalan Bun, 31 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 5121100117186143
Alamat rumah : Jl. H. Moes Talim BTN Aska Bulan Blok F No. 4 RT. 016
RW. 004 Mudurejo Arut Selatan Kobar
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Muara Teweh Jl. Ais Nasution No. 21
Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : s/d selesai melaksanakan internsip diwilayah Kab. Barito Utara

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 26 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. EMILIANA FEBRINA SILALAHI, tanggal 26 Oktober 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. EMILIANA FEBRINA SILALAHI

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Ujung Pandang, 12 Februari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 5121100117186187
Alamat rumah : Jl. Sepati No. 33 Kel. Tumpas Kec. Unaha Kab. Konaw G
Sulawesi Tenggara
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Muara Teweh Jl. Ais Nasution No. 21
Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : s/d selesai melaksanakan internsip diwilayah Kab. Barito Utara

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 26 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. SILVIA MANURUNG, tanggal 26 Oktober 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. SILVIA MANURUNG

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Lubuk Pakam, 29 Mei 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 6321100117185621
Alamat rumah : Jl. Cempaka Raya Simp. Putri No. 55 RT. 4 RW. 14 Banjarmasin
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Muara Teweh Jl. Ais Nasution No. 21
Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : s/d selesai melaksanakan internsip diwilayah Kab. Barito Utara

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 26 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. DEWI SARTIKA, tanggal 26 Oktober 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. DEWI SARTIKA

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Banjarbaru, 21 Mei 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 6321100117185643
Alamat rumah : Jl. Rajawali No. 34 Banjarbaru, Kalimantan Selatan
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Muara Teweh Jl. Ais Nasution No. 21
Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : s/d selesai melaksanakan internsip diwilayah Kab. Barito Utara

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 26 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. YUSRINA RAHMADINI, tanggal 26 Oktober 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. YUSRINA RAHMADINI

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Banjarmasin, 30 Mei 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 6321100117185619
Alamat rumah : Jl. Adhiyaksa 1 No. 75 RT. 27 RW. 03 Jalur 2 Banjarmasin
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Muara Teweh Jl. Ais Nasution No. 21
Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : s/d selesai melaksanakan internsip diwilayah Kab. Barito Utara

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 26 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. RAMADHAN WIBOWO, tanggal 26 Oktober 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. RAMADHAN WIBOWO

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Banjarbaru, 7 September 1993
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Nomor STR : 6311100117185607
Alamat rumah : Jl. Komplek Kelapa Gading 3 No. 27 Banjarbaru
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Muara Teweh Jl. Ais Nasution No. 21
Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : s/d selesai melaksanakan internsip diwilayah Kab. Barito Utara

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 26 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. HUTAMA SATRIYA WIBAWA, tanggal 26 Oktober 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. HUTAMA SATRIYA WIBAWA

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Banjarbaru, 11 Januari 1993
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Nomor STR : 6311100117185613
Alamat rumah : Jl. Sungai Sumba No. 18 RT. 10 RW. 01 Banjarbaru
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Muara Teweh Jl. Ais Nasution No. 21
Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : s/d selesai melaksanakan internsip diwilayah Kab. Barito Utara

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 26 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. RIJALULLAH M. QAYYUM, tanggal 26 Oktober 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. RIJALULLAH M. QAYYUM

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Padang, 25 Oktober 1993
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Nomor STR : 6311100117185606
Alamat rumah : Jl. Raga Buana RT. 45 RW. 03 Kayutangi, Banjarmasin
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Muara Teweh Jl. Ais Nasution No. 21
Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : s/d selesai melaksanakan internsip diwilayah Kab. Barito Utara

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 26 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. M. SYAIROZI HIDAYAT, tanggal 26 Oktober 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. M. SYAIROZI HIDAYAT

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Pancor, 25 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Nomor STR : 5111100117186106
Alamat rumah : Lingkungan Dayan Mesjid 2, Jl. Diponegoro Majidi Selong
Lombok Timur NTB
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Muara Teweh Jl. Ais Nasution No. 21
Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : s/d selesai melaksanakan internsip diwilayah Kab. Barito Utara

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 26 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. ADRIANUS NYOMAN SUDARTHA MANTIKEI, tanggal 26 Oktober 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. ADRIANUS NYOMAN SUDARTHA MANTIKEI

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Palangka Raya, 29 Juni 1993
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Nomor STR : 3111100117186686
Alamat rumah : Jl. Garuda Raya No. 89 Palangka Raya
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Muara Teweh Jl. Ais Nasution No. 21
Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : s/d selesai melaksanakan internsip diwilayah Kab. Barito Utara

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 26 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. GREN HARINGKA, tanggal 26 Oktober 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. GREN HARINGKA

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Muara Teweh, 03 April 1993
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Nomor STR : 6311100117185617
Alamat rumah : Jl. Negara No. 12 Ampah Kota
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Muara Teweh Jl. Ais Nasution No. 21
Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : s/d selesai melaksanakan internsip diwilayah Kab. Barito Utara

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 26 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. BACHRUL ALAM ARRIZA, tanggal 26 Oktober 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. BACHRUL ALAM ARRIZA

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Pagatan, 6 Januari 1993
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Nomor STR : 6311100117185645
Alamat rumah : Jl. Brigjen H. Hasan Basri No. 12 RT. 6 Baruah Kusan Hilir
Tanah Bumbu
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Muara Teweh Jl. Ais Nasution No. 21
Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : s/d selesai melaksanakan internsip diwilayah Kab. Barito Utara

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 26 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship An.
dr. HERLA MAULITA SURDHAWATI, tanggal 26 Oktober 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Internship, maka yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi
kepada :

Nama : dr. HERLA MAULITA SURDHAWATI

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Tanjung, 20 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 6321100117185615
Alamat rumah : Jl. Ahmad Yani KM 7.5 RT. 01 KKI No. 29
Kec. Angkinang Kandangan Kab. HSS Kalsel
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
2. UPT Puskesmas Muara Teweh Jl. Ais Nasution No. 21
Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : s/d selesai melaksanakan internsip diwilayah Kab. Barito Utara

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 26 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) dokter gigi An.
drg. ASRI DAMAYANTI tanggal 31 Oktober 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) dokter gigi, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : drg. ASRI DAMAYANTI

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Benangin, 1 Juni 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 3322100117187965
Alamat rumah : Jl. Pararawen No. 122 A RT. 035 RW. 010 Kel. Melayu
Kec. Teweh Tengah Kab. Barito Utara
Alamat Praktik : UPT. Puskesmas Lemo Jl. Padat Karya No. 147 RT. 06 Lemo II
Kec. Teweh Tengah
Masa Berlaku SIP : Sampai dengan 31 Desember 2017
NPWP : 82.764.926.0-714.000

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal : 31 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) dokter An.

dr. PRAMITA INDAH SURYANI tanggal 14 September 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) dokter gigi, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. PRAMITA INDAH SURYANI

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Surabaya, 29 April 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 3521100117171068
Alamat rumah : Jl. Pramuka No. 04
Alamat Praktik : RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 2 Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : Sampai dengan 31 Desember 2017
NPWP : 75.261.346.3-714.000

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal : 16 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) dokter An.

dr. TUTI NOVIANTI tanggal 8 November 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) dokter gigi, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. TUTI NOVIANTI

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Dayah Tanoh, 3 Juni 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 1121100217123739
Alamat rumah : Jl. Kaladan RT. IV RW. I Kel. Lanjas Muara Teweh
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 2 Muara Teweh
2. Jl. Kaladan RT. IV RW. I Kel. Lanjas Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : Sampai dengan 31 Desember 2017
NPWP : 75.837.331.0-714.000

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal : 16 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. YetroSinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Diskes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Umum An.
dr. EDNA ROSWITA, tanggal 12 November 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. EDNA ROSWITA

Pekerjaan : PNS
Tempat/tgl. Lahir : Muara Teweh, 18 Maret 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 3421100317065030
Alamat rumah : Jl. Manggis GG. Srikaya No. 12 Kel . Kuripan
Kec. Banjarmasin Timur Prov. Kalimantan Selatan
Alamat Praktik : Apotek/Klinik Kimia Farma 156 Jl. Yetro Sinseng No. 01
Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : Sampai dengan 1 Desember 2018 sesuai dengan perjanjian
kerja sama nomor : 001/KF156/X
NPWP : 67.980.838.6-714.000

Demikian Rekomendasi ini diberikan sebagai syarat mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
Dokter Umum pada Badan Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Barito Utara.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal : 24 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

URAIAN TUGAS PELAKSANA

PADA SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DAN LEGISLASI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO UTARA
Nama : Sri Milawati, SKM

NIP : 19730314 199212 2 001

Pangkat/ Gol. Ruang : Penata ( III/c)

Jabatan : Penyusun Program Kerja

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara

TUGAS :
Bagian Penyusun Program Kerja :
1. Melaksanakan kegiatan Seksi PSDM Kesehatan dan Legislasi, sesuai kewenangan agar
terlaksana sesuai dengan ketentuan.
a. Membuat dan menyusun rencana kerja tahunan
b. Membuat dan menyusunan laporan bulanan
2. Melaksanakan program dan kegiatan seksi Pengembangan SDM Kesehatan dan Legislasi
a. Membuat deskripsi data tenaga kesehatan setiap puskesmas.
b. Membuat dan menyusunan laporan bulanan
3. Melaksanakan tugas-tugas yang menjadi tanggung jawab
a. Menyusun program kerja dan kegiatan PSDM Kesehatan dan Legislasi.
b. Menyampaikan dan menginformasikan program PSDM dan Legislasi
4. Mengkoordinasikan surat-surat dan dokumen lain yang menjadi tanggung jawab.
a. Menyusun dan membuat laporan triwulan kegiatan PSDM Kesehatan dan Legislasi.
b. Membuat laporan dan mendokumentasikan hasil evaluasi kreteria Nakes Teladan
5. Melaksanakan tugas program dan kegiatan seksi PSDM Kesehatan dan Legislasi.
a.Memantau kegiatan Tenaga Kesehatan di masing-masing Puskesmas.
b. Melakukan survey terhadap calon nakes teladan ke masing-masing Puskesmas
6. Membuat Laporan seluruh kegiatan.
7. Monitoring dan evaluasi seluruh pelaksanaan kegiatan.
8. Melaksanakan tugas lain yang diberikan pimpinan yang ada hubungannya dengan bidang
tugas

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan dan Kasi Jaminan Kesehatan, Legislasi,
Sumber Daya Kesehatan Akreditasi Faskes dan SDMK

ISMANSYAH, SKM PARIADI AR, SKM

NIP. 19660926 198603 1 009 NIP. 19671002 198901 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp  (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Dinkes/2017

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Anak An.
dr. ARTAWAN, Sp. A tanggal 07 Desember 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan terhadap Permohonan
Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Anak telah lengkap dan memenuhi syarat, maka
yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. ARTAWAN, Sp. A

NIP : -
Tempat/tgl. Lahir : Bebetin, 12 Juni 1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor STR : 5111201316083376
Alamat rumah : Jl. Yetro Sinseng No. 2 Muara Teweh
Alamat Praktik : 1. RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 2
Muara Teweh
2. Apotek Kimia Farma Jl. Yetro Sinseng No. 1
Muara Teweh
3. Praktik Mandiri
Jl. Sudirman, Bundaran Patung Kelurahan Melayu
Muara Teweh
Masa Berlaku SIP : Sampai dengan 31 Desember 2018
NPWP : 64.160.334.5-902.000

Demikian Rekomendasi ini diberikan sebagai syarat mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
Dokter Spesialis Anak pada Badan Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Barito Utara.
Dikeluarkan di : Muara Teweh
Pada Tanggal : 1 Februari 2018

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Diskes/2018

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter An.

dr. MARIA DEWI CAETLINE, tanggal 07 Desember 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. MARIA DEWI CAETLINE

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Jakarta, 16 Februari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 3321100116164093
Alamat rumah : Jl. AMD No. 50 RT/RW 003/002 Makasar Prov. Jakarta Timur
Alamat Praktik : Apotek/Klinik Kimia Farma 156 Jl. Yetro Sinseng No. 01
Muara Teweh
Hari/jam kerja : Apotek/Klinik Kimia Farma Senin – Jumat 18.30 Selesai
Masa Berlaku SIP : 31 Desember 2020
NPWP : 72.904.013.9-005.000

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 08 Maret 2018

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. YetroSinseng No. 23 Telp (0519) 21250 Fax (0519) 21692
MuaraTeweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Diskes/2018

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter An.

dr. SHINTA WULAN SARI, Sp.S tanggal 07 Desember 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. SHINTA WULAN SARI, Sp.S

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Balikpapan, 22 April 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 3121605214005683
Alamat rumah : Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
Alamat Praktik : 1.RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 01 Muara Teweh
2.Apotek/Klinik Kimia Farma 156 Jl. Yetro Sinseng No. 01
Muara Teweh
Hari/jam kerja : 1. RSUD Muara Teweh setiap hari kerja 08.00 WIB-Selesai
2. Apotek/Klinik Kimia Farma/Senin – Sabtu/18.30 WIB-Selesai
Masa Berlaku SIP : 31 Desember 2018
NPWP : 54.221.817.7-013.000

Demikian Rekomendasi ini diberikanuntuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 1 Februari 2018

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. YetroSinseng No. 23 Telp (0519) 21250 Fax (0519) 21692
MuaraTeweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Diskes/2018

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter An.

dr. ARTHA HGY SINAGA, Sp.JP tanggal 07 Desember 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. ARTHA HGY SINAGA, Sp.JP

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Medan, 24 Oktober 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 1221402315084837
Alamat rumah : Jl. Yetro Sinseng No. 02 Muara Teweh
Alamat Praktik : 1.RSUD Muara Teweh Jl. Yetro Sinseng No. 01 Muara Teweh
2.Apotek/Klinik Kimia Farma 156 Jl. Yetro Sinseng No. 01
Muara Teweh
Hari/jam kerja : 1. RSUD Muara Teweh setiap hari kerja 08.00 WIB-Selesai
2. Apotek/Klinik Kimia Farma/Senin – Sabtu/18.30 WIB-Selesai
Masa Berlaku SIP : 31 Desember 2018
NPWP : 72.846.901.6-714.000

Demikian Rekomendasi ini diberikanuntuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 1 Februari 2018

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Yetro Sinseng No. 23 Telp (0519) 21250 Fax (0519) 21692
Muara Teweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Diskes/2018

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter An.

dr. PRIYANTO tanggal 07 Desember 2017.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. PRIYANTO

NIP : 19840507 201705 1 001
Tempat/tgl. Lahir : Tanggerang, 07 Mei 1984
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Nomor STR : 3111100217133009
Alamat rumah : Jl. AMD No. 50 RT/RW 003/002 Makasar
Alamat Praktik : Apotek/Klinik Kimia Farma 156 Jl. Yetro Sinseng No. 01
Muara Teweh
Hari/jam kerja : Sabtu 18.30 WIB - selesai
Minggu 12.00 WIB - selesai
Masa Berlaku SIP : 31 Desember 2018
NPWP : 46.048.617.8-411.000

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 27 Februari 2018

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. YetroSinseng No. 23 Telp (0519) 21250 Fax (0519) 21692
MuaraTeweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Diskes/2018

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter An.

dr. Muhammad Rivai tanggal 16 Januari 2018.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. Muhammad Rivai

NIP :-
Tempat/tgl. Lahir : Medan, 01 Oktober 1979
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Nomor STR : 1211100317060578
Alamat rumah : Jl. Kumdang II/8 Komp.Keh.Block C Tangerang
Alamat Praktik : Klinik PT. AGU Barito Utara
Masa Berlaku SIP : 2 November 2018
NPWP : 75.442.925.6-402.000

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 23 Januari 2018

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. YetroSinseng No. 23 Telp (0519) 21250 Fax (0519) 21692
MuaraTeweh 73811

REKOMENDASI
Nomor: 400/ /PSDK/Diskes/2018

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter An.

dr. PRIYANTO tanggal 18 Januari 2018.

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

2. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor: 15 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan
Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Badan
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Barito Utara Dalam
Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,

3. Sesuai hasil pemeriksaan berkas administrasi yang telah kami lakukan, yang bersangkutan
layak diberikan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, maka yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. PRIYANTO

NIP : 19840507 201705 1 001
Tempat/tgl. Lahir : Tanggerang, 07 Mei 1984
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Nomor STR : 3111100217133009
Alamat rumah : Jl. AMD No. 50 RT/RW 003/002 Makasar
Alamat Praktik : UPT. Puskesmas Benangin Kec. Teweh Timur
Masa Berlaku SIP : 7 Mei 2023
NPWP : 46.048.617.8-411.000

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Muara Teweh

Pada Tanggal : 27 Februari 2018

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Barito Utara

H. ROBANSYAH, S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19580522 198012 1 006