I.

Berangkat dari : Kutaraya

(tempat kedudukan )
Ke : Kayuagung
Pada tanggal : Agustus 2020

Pimpinan Puskesmas Kutaraya

Nama Pimpus
NIP.
II. Tiba di : Kayuagung Berangkat dari : Kayuagung
Pada Tanggal : Agustus 2020 (tempat kedudukan )
Ke : Kutaraya
Kayuagung Pada tanggal : Agustus 2020
Ketua Panitia Kayuagung
Ketua Panitia Ketua Panitia

0 0
NIP. 0 NIP 0

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (tempat kedudukan )
Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (tempat kedudukan )
Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Kutaraya Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : Agustus 2020 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkat nya (jika SPD dalam kegiatan)

Pimpinan Puskesmas Kutaraya Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bantuan Operasional Kesehatan

Nama Pimpus Ahmad Yani, SKM,M.Kes

NIP. NIP.19780817 200501 1 014
VI. Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba serta, bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.