No.

Rekam Medis
RESUME MEDIS
Nama Lengkap : *Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Ruang Rawat :
Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun
Tanggal Masuk Tanggal Keluar
Jam: Jam:
Diagnosa Utama/Akhir :
(Tulis Dengan Huruf Kapital) No. Kode

Diagnosa Sekunder 1.
(Komplikasi+Penyerta) 2. No. Kode
(Tulis Huruf Kapital) 3.
1.
Nama Operasi/Tindakan No. Kode
2.
Riwayat Alergi :

Keluhan Saat Masuk :

Pemeriksaan Fisik :

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

Terapi Atau Obat Yang Diberikan :

Instruksi untuk Tindak Lanjut :

*Cara Keluar : 1. Diijinkan Pulang 2. Melarikan Diri 3. Pindah Rumah Sakit

4. Pulang Paksa (Tanda Tangan dan Alasan) :

5. Dirujuk Ke ………………………………………………….
*Keadaan Keluar : MATARAM , …..,- …..,- 20…..
1. Sembuh
2. Membaik
3. Belum Sembuh
4. Meninggal < 48 jam
5. Meninggal > 48jam (………………………………………………..)
POLITEKNIK MFH MATARAM
Jalan Medica Farma No.1 Lingkungan Baturinggit Selatan, Tanjung Karang,
Sekarbela, Mataram-NTB, Telepon (0370) 6173793
www.politeknikmfh.ac.id

RESUME MEDIS PASIEN RAWAT INAP