FP1

Kabupaten : Klaten Propinsi : Jawa Tengah Nomor EPID :

Laporan dari : 3. Dokter praktek swasta :
4. Lainnya :
Tanggal Laporan diterima : Tanggal Pelacakan :
I. Identitas Penderita :

Nama Penderita Jenis kelamin L P

Tanggal lahir Umur : Tahun Bulan

Alamat RT : RW :
Kalurahan / Desa Kecamatan :
Nama Orang Tua :
II Riwayat Sakit Tgl Masuk RS :
Tanggal Mulai Sakit : Tanggal Mulai Lumpuh :
Tanggal meninggal ( bila Penderita meninggal ) :
Ya
Sebelum dilaporkan Apakah Tanggal berobat Tidak
penderita berobat ke unit
pelayanan lain
( bisa lebih dari 1 )
Diagnosis : No Rekam Medik :

Apakah kelumpuhan sifatnya akut ( 1-14 hari ) ? Ya Tidak Tidak jelas

Apakah kelumpuhan sifatnya layuh ( flaccid ) ? Ya Tidak Tidak jelas

Stop Pelacakan

Apakah Kelumpuhan di akibatkan oleh ruda paksa ? Ya Tidak Tidak jelas

Bila Ya, Jenis rudapaksa

Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri nomor EPID
III. Gejala / Tanda

Apakah penderita demam sebelum lumpuh ? Ya Tidak Tidak jelas

Anggota gerak Kelumpuhan Gangguan rasa raba

o Tungkai kanan Ya Tidak Ya Tidak tidak jelas

o Tungkai kiri Ya Tidak Ya Tidak tidak jelas

o Lengan kanan Ya Tidak Ya Tidak tidak jelas

o Lengan kiri Ya Tidak Ya Tidak tidak jelas

o Lain - lain sebut :

 KUNJUNGAN ULANG 60 hari

Kabupaten : Klaten Propinsi : Jawa tengah

Tanggal Kunjungan ulang seharusnya :
Apakah kunjungan ulang dilaksanakan ?

V
Ya Tanggal kunjungan ulang : 20 Pebruari 2003

V
Tidak Alasan tidak dilakukan kunjungan ulang

V
Pindah alamat tak jelas

V
Lain lain sebutkan :

Nama Penderita : Salamah Jenis kelamin

Tanggal lahir : 12 Januari 1997 Umur : 6 Tahun 11 Bulan 24 Hari
Alamat : Srijayan
Kalurahan / Desa : Pucangmiliran

Apakah sudah ada diagnosa dari Ya Diagnose

Rumah Sakit atau dokter yang
merawat Tidak

V
Apakah masih ada paralisis residual ?

Anggota gerak Paralisis residual Gang

Ya Tidak
Ya Tidak
Tungkai kanan

Tungkai kiri Ya Tidak

Tungkai kiri Ya Tidak

Lengan kanan Ya Tidak

Lengan kiri Ya Tidak

Lain - lain sebut :

Petugas Pelacak Hasil Pem

Nama : Sanyoto Diagnose
Tanda tangan Nama DSA
Tanda tangan
NG 60 hari FP1

Nomor EPID : 11.29.02.004

ari 2003

ang

k jelas

n:

lamin L P
6 Tahun 11 Bulan 24 Hari
RT : 03 RW : III
Kecamatan : Tulung

Ya Tidak Tidak jel

Gangguan rasa raba

Ya Tidak tidak jela

Ya Tidak tidak jela

 Ya Tidak tidak jela

Ya Tidak tidak jela

Ya Tidak tidak jela

Hasil Pemeriksaan DSA / DSS

e
Nama DSA dr. Ning Jarwati DSA
angan
 KUNJUNGAN ULANG 60 hari

Kabupaten : Klaten Propinsi : Jawa tengah

Tanggal Kunjungan ulang seharusnya :
Apakah kunjungan ulang dilaksanakan ?

V
Ya Tanggal kunjungan ulang : 20 Pebruari 2003

V
Tidak Alasan tidak dilakukan kunjungan ulang

V
Pindah alamat tak jelas

V
Lain lain sebutkan :

Nama Penderita : Salamah Jenis kelamin

Tanggal lahir : 12 Januari 1997 Umur : 6 Tahun 11 Bulan 24
Alamat : Srijayan
Kalurahan / Desa : Pucangmiliran

Apakah sudah ada diagnosa dari Rumah Ya Diagnose

Sakit atau dokter yang merawat
Tidak

V
Apakah masih ada paralisis residual ?

Anggota gerak Paralisis residual

Ya Tidak
Ya Tidak
Tungkai kanan

Tungkai kiri Ya Tidak

Tungkai kiri Ya Tidak

Lengan kanan Ya Tidak

Lengan kiri Ya Tidak

Lain - lain sebut :

Petugas Pelacak Ha
Nama : Sanyoto Diagnose
Tanda tangan Nama DSA
Tanda tangan
G 60 hari FP1

Nomor EPID : 11.29.02.004

ari 2003

ang

k jelas

n:

lamin L P
6 Tahun 11 Bulan 24 Hari
RT : 03 RW : III
Kecamatan : Tulung

Ya Tidak Tidak jel

Gangguan rasa raba

Ya Tidak tidak jela

Ya Tidak tidak jela

 Ya Tidak tidak jela

Ya Tidak tidak jela

Ya Tidak tidak jela

Hasil Pemeriksaan DSA / DSS

e
Nama DSA dr. Ning Jarwati DSA
angan