PELACAKAN KASUS SENGATAN TAWON

Tanggal pelacakan :
Puskesmas :
Kabupaten : KLATEN

I. IDENTITAS TERSANGKA KASUS SENGATAN TAWON

1. Nama : ......................................................................

2. Umur : .....................................................................

3. Jenis Kelamin : .....................................................................

4. Pekerjaan : .....................................................................

5. Pendidikan terakhir : .....................................................................

6. Status Perkawinan : .....................................................................

7. Alamat lengkap : .....................................................................

II. KRONOLOGI KEJADIAN

1. Tanggal kejadian : ....................................................................

2. Jumlah titik sengatan : ………………………………………………………………….

III. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Darah rutin : …................................................................

2. Ureum / creatinin : ..................................................................

3. SGOT / SGPT : ..................................................................

IV. KEADAAN PENDERITA SEKARANG : Sembuh / Sakit / Meninggal

V. RIWAYAT PENGOBATAN
1. Apakah penderita mendapat pengobatan ? : YA / TIDAK
Jika YA, maka pertanyaan dilanjutkan ke pengisian tabel

No Tgl Tempat berobat/ Obat yang Diagnosa Tindak Lanjut

Berobat Fasyankes diterima

3
 2. Apakah penderita di rawat inap? : YA / TIDAK

3. Tanggal mulai dirawat inap : ………………………………….

4. Tempat penderita dirawat inap : ………………………………….

5.Tanggal keluar rumah sakit : ………………………………….

VI. PERJALANAN PENYAKIT / TIME LINE

Petugas DKK

…………………………….