PENYELIDIKAN KLB ANTHRAX

I. IDENTITAS
0 Nama : …………………………………………………………….
1 Umur : …………………………………………………………….
2 Jenis Kelamin : a. Laki-laki
b. Perempuan
3 Al amat : a. RT / RW : ………………………….……………….
b. Dukuh : ………….……………………………….
c. Desa : …………….…………………………….
d. Kecamatan : ………….……………………………….
e. Kabupaten : …………….…………………………….
4 Pekerjaan : a. Tani d. Pegawai
b. Buruh e. Swasta
c. Peternak f. Lain-lain : ………………

II. IDENTIFIKASI PENYAKIT

Apakah bapak/ibu dalam waktu 1 bulan terakhir menderita, merasa sakit atau keluhan-keluhan ?
a. Ya
b. Tidak
Kapan mulai sakit (tanggal mulai sakit) : ……………………………………………...
A. Gejala umum :
1. Demam : a. Ya b. Tidak
2. Sakit kepala : a. Ya b. Tidak
3. Muntah-muntah : a. Ya b. Tidak
Bila “Ya” apakah disertai darah ? a. Ya b. Tidak
4. Sakit Perut : a. Ya b. Tidak
5. Berak-berak : a. Ya b. Tidak
Bila “Ya” apakah disertai darah ? a. Ya b. Tidak
B. Gejala Kulit :
6. Apakah kulit kemerahan : a. Ya b. Tidak
Bila :Ya: kapan mulai ? : tanggal : …………………………………………
7. Apakah ada pembengkaan kulit : a. Ya b. Tidak
Bila :Ya” kapan mulai ? : tanggal : ………………………………………...
8. Pada pembengkaan ada cairan agak kental : a. Ya b. Tidak
9. Apakah ada rasa nyeri : a. Ya b. Tidak
10. Lokasi dari perluikaan : ……………………………………………………
C. Gejala Pernafasan
11. Apakah ada sesak nafas : a. Ya b. Tidak
12. Apakah ada kebiruan : a. Ya b. Tidak
13. Apakah ada batuk-batuk : a. Ya b. Tidak
D. Gejala Fisik ( Pemeriksaan Fisik )
 14. Pembesaran kelenjar lymphe : a. Ya b. Tidak
Kalau ada sebutkan tempat/lokasi : ………………………………………...
15. Nyeri tekan perut : a. Ya b. Tidak
16. Pembesaran hati : a. Ya b. Tidak
17. Pembesaran kelenjar lymphe : a. Ya b. Tidak

III. RIWAYAT KONTAK

18. Daging yang dimakan dalam waktu : …….. bulan terakhir
a. Kambing b. Kerbau c. Sapi
19. Asal daging : ………
20. Keadaan hewan waktu dipotong :
a. Sehat c. Mati
b. Sakit d. Tidak tahu
21. Bila sakit/mati sebutkan tanda-tandanya :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
22. Kapan kontak dengan hewan yang diduga sakit anthrax : ……………………………..
23. Keadaan sekarang :
a. Sembuh
b. Masih sakit
c. Meninggal

IV. PEMERIKSAAN SPESIMEN

24. Sediaan yang diambil :
a. Kulit c. Dahak
b. Rectal swab d. Darah vena
25. Hasil pemeriksaan laboratorium :
a. Kulit : 1 positif 2. Negatif
b. Rectal swab : 1 positif 2. Negatif
c. Dahak: 1 positif 2. Negatif
d. Darah vena : 1 positif 2. Negatif

Tanggal penyelidikan …………………

Investigator :
1. ………………………………
2. ………………………………