Form penyelidikan epidemiologi KLB DIARE

TANGGAL PENYELIDIKAN

PUKUL

A. IDENTITAS PENDERITA
1. NAMA PENDERITA : UMUR: BULAN/TAHUN* L/P
2. ALAMAT
DESA/KELURAHAN *
KAB/KAB*
3. HUBUNGAN DENGAN PENDERITA
(DIIDI BILA RESPONDEN MERUPAKAN ORANG-ORANG KONTAK)
a. HUBUNGAN SEDARAH SERUMAH (ORANG TUA,ANAK,SAUDARA,BUKAN SAUDARA)
b. HUBUNGAN TIDAK SERUMAH (TETANGGA,TEMAN KANTOR,TEMAN SEKOLAH ,SAUDARA*)
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. BEBERAPA KALI DALAM SEHARI MENGALAMI DIARE ? KALI/HARI
2. KAPAN ATAU JAM BERAPA DIARE PERTAMA KALI MULAI TIMBUL ?
3. BAGAIMANA KEADAAN DIARE_NYA SAAT INI ?
a.BERTAMBAH SERING b.TETAP c.BERKURANG
4. SETELAH TIMBULNYA GEJALA DIARE APA YANG DILAKUKAN ? SEBUTKAN
a.
b.
c.
5. GEJALA SELAIN DIARE TIMBUL :
NO. GEJALA LAIN YANG KAPAN GEJALA PERTAMA KALI KEADAAN SEKARANG
TIMBUL TIMBUL BAIK / TETAP
BERKURANG

1
2
4

6. SUMBER AIR BERSIH UNTUK MENCUCI PERALATAN MAKAN / MINUM

a.AIR SUNGAI b.AIR PDAM c.LAINNYA SEBUTKAN
7. VOLUME SUMBER AIR BERSIH SEKARANG :
a.CUKUP SEPERTI BIASANYA b.BERKURANG c.TIDAK ADA
8. BILA BERKURANG ATAU TIDAK ADA APA YANG DI LAKUKAN UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN AIR
BERSIH ? SEBUTKAN :
9. SUMBER AIR MINUM
a.AIR SUNGAI b.AIR PDAM c.LAINNYA SEBUTKAN
10. VOLUME SUMBER AIR MINUM SEKARANG
a.CUKUP SEPERTI BIASANYA b.BERKURANG c.TIDAK ADA
11. BILA BERKURANG ATAU TIDAK ADA , APA YANG HARUS DI LAKUKAN UNTUK MEMENUHI
KEBUTUHAN AIR BERSIHNYA SEBUTKAN :
12. SEBUTKAN JENIS MAKANAN ATAU MINUMAN YANG DICURIGAI SEBAGAI PENYEBAB (MENURUT
PENDERITA)
13. APAKAH SEKARANG INI SEDANG MENDERITA SAKIT LAIN ( SAKIT YANG TELAH DI DIAGNOSIS
OLEH TENAGA MEDIS)
a.YA b.TIDAK
(BILA ADA, LAKUKAN PELECAKAN DENGAN MENGGUNAKAN FORM INI)

B.SPESIMEN YANG DIPERIKSA

NO. JENIS DAN MACAM HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN
SPESIMEN / SAMPEL LEBORATORIUM
YANG DI PERIKSA

1
2
3
4
5
6
DSB
C. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR
1. PERAWATAN YANG TALAH DIBERIKAN
a.
b.
c.
d.
2. KEADAAN PENDERITA SAAT INI
a.SEMBUH
b.MENINGAL, TANGGAL,
c.TETAP SAJA