DOKUMEN AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS KEBUN KOPI

Tahun 2023

DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

 SUSUNAN TIM AUDITTOR INTERNAL

PUSKESMAS KEBUN KOPI

Koordinator :
ERNITA
Sekertaris :
Rupina Sinaga
Anggota :

1. MURNIATI
2. ELMA
3. FILDA
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
AUDIT INTERNAL

a. Pendahuluan
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi factual dan signifikan
melalui interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang
berujung pada penarikan kesimpulan), objekrif dan terdokumentasi yang berorientasi
pada azas penggalian nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antar standar
yang telah disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan / diterapkan di lapangan.
Audit merupakan proses yang sistematis, mandiri dan terdokumentasi untuk
memperoleh bukti audit dan menilai secara objektif untuk menentukan sejauh mana
criteria audit telah dipenuhi.
Kriteria audit adalah criteria yang digunakan untuk melakukan audit
berdasarkan standar yang digunakan dalam penilaian audit. Di kenal ada dua jenis
audit, yaitu : audit eksternal dan audit internal. Audit eksternal adalah penilaian yang
dilakukan oleh pihak luar organisasi menggunakan standar tertentu. Akreditasi
Puskesmas/Klinik merupakan salah satu bentuk audit eksternal yang dilakukan
berdasarkan standar akreditasi olehh Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer. Audit internal adalah suatu proses penilaian yang dilakukan di dalam suatu
organisasi oleh auditor internal yang juga adalah karyawan yang bekerja pada
organisasi tersebut, untuk kepentingan internal organisasi tersebut.
b. Latar Belakang
Untuk menilai kinerja pelayanan Puskesmas dan Klinik perlu dilakukan audit internal.
Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang
menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada system
pelayanan maupun system manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal
yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas/Klinik dengan berdasarkan pada standar kinerja
dan standar akreditasi yang digunakan.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
1. Tujuan umum
Pada dasarnya audit merupakan instrument manajemen untuk membantu mencapai
visi, misi dan tujuan organisasi dengan cara mendapatkan data dan informasi
factual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor
sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen perbaikan dan
atau perubahan.
 2. Tujuan khusus
a. Untuk memastikan bahwa kegiatan sistem mutu telah sesuai dengan ketentuan
persyaratan / standar yang dijadikan acuan.
b. Untuk memastikan bahwa produk yang dihasilkan berupa barang/material
ataupun jasa/pelayanan yang diberikan telah sesuai dengan standar yang telah
disepakati.
c. Untuk melakukan perbaikan-perbaikan yang diperlukan
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Proses pelaksanaan audit terdiri dari kegiatan untuk
1. Memastikan (konfirmasi dan verifikasi)
2. Menilai (mengevaluasi dan mengukur)
3. Merekomendasi (memberikan saran/masukan)
Ketiga kegiatan ini umumnya dilakukan oleh auditor dengan cara :
1. Telaah dokumen
2. Observasi
3. Meminta penjelasan dari auditee (yang d-audit)
4. Meminta peragaan dilakukan oleh auditee
5. Membandingkan kenyataan dengan standar/criteria
6. Meminta bukti atas suatu kegiatan/transaksi
7. Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas
8. Pemeriksaan silang (cross-check)
9. Mengakses catatan yang disimpan auditee
10. Mewancarai auditee
11. Menyampaikan angket survey
12. Menganalisa data
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
1. Persiapan Audit :
 Ketua Tim audit Puskesmas menetapkan tim auditor, yang utamanya
sesuai dengan kmpetensi yang telah ditetapkan.
 Ketua Tim audit Puskesmas menyusun jadwal audit internal.
 Ketua Tim audit Puskesmas mengajukan jadwal kepada Kepala Puskesmas.
 Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA) menerima usulan tim serta
jadwal audit internal yang telah dibuat oleh Ketua Tim Mutu Puskesmas.
 Jika setuju, memberikan pengesahan dengan menandai jadwal audit
internal.
 Memberikan pengarahan kepada tim auditor sebelum audit dilaksanakan.
  Auditor membuat checklist audit pada formulir checklist audit.
 Menyerahkan checklist audit kepada Lead Auditor untuk diketahui.
2. Proses Audit
 Audite koordinasi dengan Tim audit tentang rencana audit
 Audite menjamin kehadit\ran personel yang relevan
 Audite menyediakan fasilitas yang diperlukan
 Auditor melaksanakan audit dengan standard an ruang lingkup yang
ditetapkan
 Auditor menjaga kerahasian dokumen dan informasi yang penting
 Mencatat hasil temuan audit ke dalam form Laporan
Ketidaksesuaian dan penyelesaiannya
 Ketua tim audit memimpin pelaksanaan
 Ketua tim audit membuat laporan hasil audit yang berupa LKP dan
Auditor.
 Ketua tim audit menandatangani form LKP tersebut, serta
mendistribusikan LPK asli ke auditee serta copy ke auditor
 Ketua tim audit mempresentasikan hasil audit kepada tim mutu
Puskesmas.
 Ketua Tim mutu Puskesmas memonitor dan memastikan
pelaksanaan audit internal.
 Tim audit melaporkan hasil audit saat tinjauan manajemen.
3. Tindakan Perbaikan
 Auditee menerima LKP dari Lead Auditor
 Auditee menindaklanjuti hasil audit dengan tindakan perbaikan
 Auditee melaksanakan tindakan perbaikan sesuai dengan
rekomendasi perbaikan yang telah ditetapkan bersama-sama.
 Jika sudah selesai, meminta Auditor dan ketua tim mutu, lead auditor
untuk memverifikasi.
 Auditor dan Auditee mendokumentasikan hasil audit serta tindakan
perbaikan yang diperlukan.
4. Verifikasi
 Auditor dan ketua auditor memverifikasi hasil tindakan perbaikan
temuan audit.
 Jika efektif, maka ketua auditor menutup permintaan tindak
perbaikan dengan menandatangani form LPK.
 Ketua tim audit dan anggota membuat resume hasil audit internal untuk
dibawa ke rapat.
 Tinjauan manajemen, serta termasuk status tindakan perbaikannya.
 Petugas mencatat dan melaporkan ke Kepala Puskesmas
 f. Sasaran
Semua unit yang ada di Puskesmas
g. Jadwal Pelaksanaan kegiatan
Tiap 6 bulan sekali
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap akhir kegiatan untuk kemudian
melaporkan hasil kegiatan ke kepala Puskesmas.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Hasil audit perlu dilaporkan kepada pucuk pimpinan dan kepada unit yang diaudit
dalam laporan audit harus memuat :
1. Latar belakang dilakukan audit menjelaskan mengapa perlu dilakukan audit.
2. Tujuan audit : menjelaskan diadakan audit
3. Lingkup audit : Menjelaskan unit yang diaudit
4. Objek audit : menjelaskan apa yang diaudit
5. Standar/criteria yang digunakan untuk melakukan audit
6. Auditor : Menjelaskan siapa yang melaksanakan kegiatan audit
7. Proses audit : menjelaskan metode, proses pelaksanaan audit dan jadwal
pelaksanaan audit
8. Hasil dan analisis hasil audit : menjelaskan temuan audit dan analisis mengapa
terjadi kesenjangan terhadap standar/criteria yang ditetapkan
9. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati oleh auditee
berdasarkan hasil audit, auditor diwajibkan untuk memberikan rekomendasi
perbaikan dengan adanya kesempata dari pihak auditee untuk menyelesaikannya.

jambi, 10 Februari 2023

Ketua Tim Auditor Internal

Ernita,S.Tr.Keb.
 RENCANA AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS KEBUN KOPI

I. Latar belakang : (deskripsikan latar belakang)

- Adanya laporan yang masuk yang mengatakan bahwa telah terjadi kesalahan
pemberian obat oleh petugas obat dikarenakan kesalahan penulisan identitas di
kertas resep oleh bagian pendaftaran.
- Adanya laporan yang masuk yang mengatakan bahwa alat yang ada di puskesmas
induk tidak sesuai dalam hal jumlah dan jenisnya, alat tidak dilabeli instruksi
kerjanya dan alat tidak layak (berkarat dan ada yang patah bagian ujungnya).

II. Tujuan audit

Melakukan penilaian terhadaqp kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja
pelayanan pokja upaya dan pokja Yanis sebagai dasar untuk melakukan perbaikan
mutu dan kinerja.

III. Lingkup audit :

Pelayanan upaya : perencanan alat
Palayanan Yanis : Pendaftaran

IV. Objek audit :

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumbe daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuain terhadap standar akreditasi

V. Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran)

VI. Metode audit : Observasi, wawancara dan melihat dokumen dan rekaman yang
ada.

VII. Kriteria audit :

- Standar sumber daya (SDM, sarana dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien,
sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya : pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi,
pemberdayaan sasaran pada pelayanan, perencanaan kegiatan UKM dsb).
VIII. Instrumen audit :
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir()
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran :

Lampiran 1 : Jadwal Audit Internal

JADWAL AUDIT INTERNAL

UNIT KERJA JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG
DIAUDIT
Unit
UKM Pemeliharaan
Alat
UKP Pendaftaran
Tim Audit Tim 1 Tim 2
Lampiran 2 : Rencana Audit

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ PROSES YANG STANDAR/KRITERIA YANG TGL & WAKTU TGL & WAKTU
DIAUDIT MENJADI ACUAN AUDIT 1 AUDIT 2
Pendaftaran Pasien Tim 1 Proses Pendaftaran Pasien Standar Akreditasi Bab VII.I 18 April – 20 April 25 April – 27
SOP Pendaftaran 2023 ? April 2023 ?
Ketersedian informasi pendaftaran
Pemeliharaan Alat Tim 2 Instrument akreditasi pendaftaran program 02 mEI s/d 04 Mei 09 – 11 Mei 2023
(Bab IV.1,2.3..) 2023

MENGETAHUI, KETUA TIM Kebun Kopi, 02 Januari 2023

AUDIT Anggota Tim Audit
1. …
2. ..
3. ..
4. ..
5. ..
6. ..
7. ..
8. ..
Lampiran 3 : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Nama unit

yang diaudit : Unit Pendaftaran

Auditor (Tim 1) : 1. MURNIATI

2. NURASIAH

Waktu Pelaksanaan : 18 – 20 April 2023 (tahap 1)

25 – 27 April 2023 (tahap 2)

Masalah : Proses Pendaftaran belum sesuai dengan target

No Unit/sasaran Auditor Kegiatan/proses yang Standar /criteria yang digunakan Tanggal Audi1 1 Tanggal Audi1 2 Tempat Pelaksanaan
audit diaudit
1 Pendaftaran Tim 1 Proses Pendaftaran Standar Akreditasi Bab VII.1 18 April – 20 25 April – 27 Bagian Pendaftaran
SPO April 2023 April 2023 Puskesmas Kebun
Pendaftaran, ketersediaan kopi
informasi pendaftaran
 INSTRUMEN AUDIT

No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit

Audit Lapangan
1 Standar
Akreditasi Apakah tersedia prosedur pendaftaran Ada
Puskesmas
7.1.1.1
7.1.1.2 Apakah tersedia bagan alur pendaftaran Ada Alur berbeda/berubah sehingga
masih membingungkan karena Lakukan perbaikan alur
adanya perpindahan ruangan-
ruangan
7.1.1.3 Apakah petugas melaksanakan pendaftara sesuai prosedur Sesuai Pelaksanaan tidak sesuai prosedur Perbaiki kinerja
prosedur juika ada kerusakan jaringan SIK
pada computer untuk pasien lama
yang kartu hilang/tidak membawa
(pakai RM
sementara)
7.1.2.1 Apakah tersedia informasi di tempat pendaftaran Ya Tulisan terlalu kecil dan diletakkan di Perbaiki format tulisan, dan
tempat yang tidak mudah dilihat letakkan ditempat yang
mudah dilihat
7.1.2.2 Apakah pasien memperoleh informasi pendaftaran Tidak Tulisan terlalu kecil dan diletakkan di Perbaiki format tulisan, dan
sesuai yang dibutuhkan tempat yang tidak mudah dilihat letakkan di tempat yang
mudah di lihat/buat benner
7.1.3.4 Apakah petugas pendaftaran sesuai dengan Tidak Petugas lulusan SMA dan belum Berikan pelatihan pada
kompetensiyang dipersyaratkan mendapat latihan Petugas
7.1.5.2 Apakah ada upaya mengatasi hambatan atau keluhan Ada Tidak terdokumentasikan Dokumentasikan sebagai
pelanggan upaya tindak lanjut
mengatasi hambatan atau
keluhan pelanggan
 Proses Pelayanan Pendaftara UNIT YANIS
Kriteria Audit Standar Akreditasi Bab VII.1.
SPO Pendaftaran, ketersedian informasi pendaftaran

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit
1. Bagan alur belum sesuai dengan ruangan sekarang Karena adanya perpindahan fungsi ruangan sehingga alur
pendaftaran berubah dan belum dibenahi ke alur yang baru.
2. Pelaksanaan tidak sesuai dengan prosedur jika Jika terjdi kerusakan jaringan SIK pada computer untuk pasien lama
ada kerusakan jaringan SIK pada computer untuk yang kartu hilang/tidak membawa maka prosedur tidak bias dijalankan
pasien lama yang kartu hilang/tidak membawa sehingga sering pakai RM sementara.
3. Ketersedian informasi tempat pendaftaran belum Tulisan terlalu kecil dan diletakan di tempat yang tidak mudah dilihat.
bisa dengan mudah diakses pasien
4. Petugas pendaftaran belum sesuai dengan yang Petugas lulusan SMA dan belum mendapat pelatihan tentang pendaftaran Wawancara Periksa
dipersyaratkan (Rekam Medik). dokumen/rekaman
5. Ada upaya mengatasi hambatan atau keluhan
pelanggan tetapi tidak ada dokumentasi
 Nomor antrian sering hilang/tidak kembali karena
dibawa pulang pasien
 RM belum kembali tepat waktu sehingga
menghambat proses proses pengembalian ke rak
RM Tidak terdokumentasikan
 RM kembali salah letak sehingga menyulitkan
proses pencarian pada berikutnya
 Salah pengembalian RM (kurang cek) oleh
petugas pendaftaran sehingga pemanggilan pasien
di ruangan pelayanan masih ada yang tidak
sesuai.

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisa akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisa Akar Permasalahan
  Petugas pendaftaran kebanyakan pekerjaan dan masih pekerjaan pokok lainnya, sehingga tugas sebagai petugas pendaftaran tidak bias tertangani dengan baik.
sebagai petugas pendaftaran hanya sebagai petugas sampiran.

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian

 Petugas berjanji akan memperbaiki kinerja sebagai petugas pendaftaran dan akan dilaksanakan saat ini juga setelahselesai proses audit terhadap dirinya.
 Mendokumentasikan hambatan/keluhan pelanggan sehingga dengan dokumentasi tersebut dapat sebagai upaya tindak lanjut mengatasi hambatan atau keluhan
pelanggan seperti nomor antrian yang hilang/tidak kembali dibuat yang baru dan dicap sehingga pasien yang membawa nomor antrian lama tidak akan berfungsi
/tidak lagi digunakan.
 Membuat kesepakatan/kerja sama dengan pihak petugas pelayanan lain di ruangan sehingga rekam medic bias kembali pada waktu habis pelayanan dan
dapat kembali ke rak semula dengan tertib.
 Mengecek data pasien sesuai identitasnya sebelum diantar ke ruang pelayanan.

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

 Petugas pendaftaran berjanji akan melaksanakan tugas sesuai dengan SOP yang telah dibuat.
Unit kerja : Pelayanan Klinis Auditor : Tim 1 Auditee ; murniati,nurasiah
Tanggal :
 Bagian 3 : Verifikasi/Penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

 Apa yang dilakukan oleh petugas pendaftaran sudah tepat tetapi masih perlu perbaikan demi peningkatan kualitas pelayanan di pendaftaran

Lampiran 3 : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Nama unit yang diaudit : Unit Pemeliharaan Alat

Auditor (Tim 2) : 1. Dina Riski
2. Elma

Waktu Pelaksanaan : 02 – 04 Mei 2023 (tahap 1)

: 09 – 11 Mei 2023 (tahap 2)

No Unit/sasaran audit Auditor Kegiatan/proses yang Standar/Kriteria yang Tanggal Audit 1 Tanggal Audit 2 Tempat
diaudit digunakan Pelaksanaan
1 Pengurus barang Tim 1 Persyaratan peralatan Standar Akreditas Bab 02 -04 Mei 2023 09 -11 Mei 2023 Bagian pengurus
Puskesmas II.1.5 barang

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan
1 Standar Apakah tersedia peralatan
Kreditasi medis dan non medis sesuai
Puskesmas jenis pelayanan yang
2.1.5.1 disediakan
2.1.5.2 Apakah dilakukan
pemeliharaan yang
terjadwal thd peralatan
medis dan non medis
2.1.5.3 Apakah petugas
melaksanakan monitoring thd
pemeliharaan peralatan
medis dan non medis
2.1.5.4 Apakah petugas melaksanakan
monitoring thd. Fungsi
peralatan medis
dan non medis
2.1.5.5 Apakah dilakukan tindak lanjut
thd. Hasil monitoring jadwal
pemeliharaan
2.1.5.6 Apakah petugas
melaksanakan kalibrasi
untuk peralatan medis dan
non medis
2.1.5.7 Apakah peralatan medis
dan non medis yang
memerlukan izin memiliki
izin yang berlaku
INSTRUMEN AUDIT
Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ada tetapi tidak lengkap Masih ada alat medis yang belum Analisis penyebab
tersedia di bagian BP umum
Belum dilakukan, baru proses Karena ruangan berubah dan alat-alat Segera buat KIR dan
dilakukan pada sebagaian alat pindah laksanakan proses
pemeliharaan alat
Belum memonitor jadwal Karena ruangan berubah Perbaiki kinerja
pemeliharaan
Belum memonitor jadwal Karena penanggung jawab ruangan belum Perbaiki kinerja
pemeliharaan bekerja
Belum dilakukan Karena penanggung jawab ruangan belum Perbaiki kinerja
bekerja
Ya, tetapi belum semua Masih ada peralatan yang belum masuk Lakukan invetaris
daftar inventaris barang dikarenakan biaya peralatan puskesmas
kalibrasine yang secara menyeluruh
Mahal
Puskesmas Nawangan tidak Biasane yang perlu izin itu alat radiologi
memiliki alat tersebut sedangkan pajangan tidak memilikinya
 Proses Persyaratan peralatan Puskesmas UNIT : ADMEN
Kriteria Audit Standar akreditasi persyaratan peralatan puskesmas (Bab II.1.5)
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian
Uraian Ketidaksesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit
1. Masih ada alat medis yang belum tersedia di bagian BP Ada alat yang memang belum tersedia di BP umum dan itu sangat Wawancara telaah
umum dibutuhkan sperti lampu head lamp, crocodile tang kasus
2. Petugas belum melaksanakan pemeliharaan yang Belum melaksanakan, sudah dibentuk PJ ruang tapi PJ ruang tidak melaksnakan Periksa
terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis tugasnya dengan baik. Ada yang sudah dilakukan ada yang belum. dokumen/rekaman

3. Petugas belum melaksanakan monitoring thd Belum. Blangko sudah ada tapi masih kosong Wawancara telaah
pemeliharaan peralatan medis dan non medis Kasus
4. Petugas belum melaksanakan monitoring thd fungsi Belum terjadwal rutin Periksa
peralatan medis dan non medis dokumen/rekaman
5. Petugas belum melakukan tindak lanjut terhadap Belum terjadwal rutin Wawancara telaah
hasil monitoring jadwal pemeliharaan kasus
6. Petugas belum melakukan kalibrasi untuk peralatan Masih ada beberapa alat yang belum dilakukan kalibrasi Wawancara telaah
medis dan non medis secara keseluruhan kasus

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan
 Petugas pemeliharaan alat kebanyakan pekerjaan (Selain mengurus barang juga menyelesaikan dokumen kepegawaian dan fisioterapi) sehingga tugas sebagai
petugas pemeliharaan alat tidak bias tertangani dengan baik
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian
 Petugas berjanji akan memperbaiki kinerja sebagai petugas pemaliharaan alat dan akan dilakukan saat ini juga setelah selesai proses audit terhadap
dirinya.
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang
 sPetugas berjanji akan melaksanakan tugas sesuai dengan SPO yang telah dibuat
Unit kerja : ADMEN Auditor : Tim 2 Auditee : Elma
Tanggal
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :
 Apa yang dilakukan oleh petugas pengurus barang sudah tepat


Kepala Puskesmas Kebun Kopi

Penanggung Jawab Manajemen Mutu

dr . Imat Rahmatillah