Elemen

Penilaian

Nomor

Berlaku
Tgl.

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN

PENANGGUNG JAWAB
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Bidang Admin Ketua Mutu Kepala UPTD Puskesmas
Kaligondang

Awaludin, S.Kep.Ners Bangkit Pambudi, SKM Jartoyo, SKM

NIP. 19761211 200312 1 003 NIP.19760527 199503 1 002 NIP. 1961016 198901 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIGONDANG
Alamat: Jl. Raya Kaligondang No. 34 Kec. Kaligondang Kab. Purbalingga (53391)
Telp. (0281) 6580064 email: puskesmaskaligondang@yahoo.com

KATA PENGANTAR
 Dalam pelaksanaan akreditasi puskesmas sangatlah diperlukan
berbagai dokumen puskesmas. Dokumen tersebut dapat dalam bentuk
regulasi maupun sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. Untuk dapat terjadinya
persamaan persepsi dalam penyusunan dokumen yang terkait dengan
pelaksaan akreditasi puskesmas, maka disusunlah Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi ini. Dengan adanya panduan ini, diharapkan dapat
membantu rumah sakit menyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang
cukup penting dari proses akreditasi puskesmas. Pada dasarnya, dokumen
akreditasi terdiri dari 2 jenis, yaitu: 1. Regulasi yang terdiri dari kebijakan,
pedoman, panduan, prosedur/ langkah-langkah dan program. 2. Bukti
pelaksanaan kegiatan. Semoga Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
ini dapat bermanfaat bagi puskesmas dan pihak-pihak lainnya yang terkait
dengan penyelenggraan akreditasi puskesmas. Akhirnya saran dan koreksi
demi perbaikan buku pedoaman ini sangat kami harapkan. Terima kasih.

Purbalingga, Juli 2017

Penyusun

DAFTAR ISI

ii
HALAMAN JUDUL.....................................................................................................
i
KATA PENGANTAR...................................................................................................
ii
DAFTAR ISI.................................................................................................................
iii
DAFTAR LAMPIRAN..................................................................................................
iv
DAFTAR GAMBAR.....................................................................................................
v
BAB I. PENGERTIAN............................................................................................
1
A. Pedoman.............................................................................................
1
B. Panduan..............................................................................................
1
C. Kerangka Acuan..................................................................................
1
D. Surat Keputusan (SK)..........................................................................
1
E. Standar Operasional Prosedur (SOP).................................................
1
F. Daftar Tilik............................................................................................
1
BAB II. RUANG LINGKUP.....................................................................................
2
BAB III. TATA LAKSANA .......................................................................................
2
A. Pedoman.............................................................................................
2
B. Panduan..............................................................................................
3
C. Kerangka Acuan..................................................................................
4
D. Surat Keputusan (SK)..........................................................................
5
E. Standar Operasional Prosedur (SOP).................................................
9

iii
 F. Daftar Tilik............................................................................................
20

BAB IV. DOKUMENTASI.........................................................................................

21
A. Semua Dokumen yang Ada di Puskesmas Kaligondang Kabupaten
Purbalingga yaitu Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan dan SOP
yang terdiri dari Dokumen Induk, Dokumen Terkendali, Dokumen
Tidak Terkendali dan Dokumen
Kadaluarsa .........................................................................................
.............. .....................................................21
B. Ketentuan Penomoran Dokumen........................................................
21
C. Ketentuan Penulisan Dokumen..........................................................
22
REFERENSI................................................................................................................
24

iv
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Contoh Bagan Gantt..........................................................................

26
Lampiran 2 Format SK...........................................................................................
27
Lampiran 3 Format Lampiran SK.........................................................................
28
Lampiran 4 Format Kop dan Isi SOP...................................................................
29
Lampiran 5 Format Kop dan Isi Daftar Tilik........................................................
31
Lampiran 6 Format Cover.....................................................................................
32

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Kop Surat Puskesmas Kaligondang................................................

23