Lampiran 1

REKAPITULASI KEBERADAAN DAN KEBUTUHAN DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI SPESIALIS/DOKTER SUB SPESIALIS (*)

PPDS/PPDGS ANGKATAN XIX DAN PPDS-2 ANGKATAN I KEMENTERIAN KESEHATAN TAHUN 2017

PROPIN : ........
SI
KAB/KOTA : ........ KETERSEDIAAN

LAINNYA KONTRAK &

NAMA PERALATAN DI RUMAH SAKIT STANDAR JUMLAH TEMPAT TIDUR

PNS DAERAH

PTT DAERAH
PNS PUSAT

PTT PUSAT
RS KODE KLASIFIKASI KETERANGAN KEBUTUHAN SESUAI JUMLAH USUL
No RUMAH SAKIT DAN JENIS PELAYANAN
RS KELAS RUJUKAN PERMENKES NOMOR KEBUTUHAN
56 TAHUN 2014
Meja Mesin Venti Inku Blue USG X-Ray CT-Scan MRI EEG EKG Defibri Auto TT IC PIC NIC HC ICC TT TT
Operasi Anestesi lator bator Light lator clav Ruan U U U U U di Bayi TT
TT TT
g IG Baru Ruan
KODE Kamar Ruang
N KODE 1 Rawat D Lahir g
RS Bersali Operas
o RS Isolas
n i
1.1 - Pelayanan Medik Spesialis Dasar i
Sp. Anak
Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi
Ada

Ada

Ada

Ada
Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi
Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada
Sp. Bedah
Sp. Kebidanan
Sp. Penyakit Dalam
KODE #REF!
1.2 - Pelayanan Spesialis Penunjang Medik
1 RS
2 Sp. Anastesi
3 Sp. Patologi Anatomi
4 Sp. Patologi Klinik
5 Sp. Radiologi
6
Sp. Rehabilitasi Medik
7
1.3 - Pelayanan Medik Spesialis Lain
8
9 Sp. Bedah Plastik
10 Sp. Bedah Syaraf
11 Sp. Forensik
12 Sp. Jantung
13
KETERANGAN : Sp. Jiwa
14
Kode RS BerdasarkanSp. KulitKode yang terdata dalam SIRS Online
Kelamin
15 Klasifikasi kelas : Kelas A/ B/ C/ D/ Pratama
Sp. Mata
Standar Jumlah Kebutuhan disesuaikan dengan Permenkes
Nomor 56 TahunSp.2014 Orthopedi

Keterangan Rujukan Sp. Paru

: Nasional, Propinsi, Regional, Non-
16
Rujukan Sp. Syaraf
Ketersediaan : Jumlah
Sp. THT-KLDokter Spesialis yang ada berdasarkan
status kepegawaian Sp. Urologi
Jumlah Usul Kebutuhan : Jumlah Dokter Spesialis yang
1.4 - Pelayanan Medik Spesialis Gigi Mulut
diusulkan sesuai kebutuhan
17
18
19
20
21
22
23

Keterangan :
1. Untuk kolom ADA, diberikan tanda (√) bila RS memiliki peralatan dimaksud
2. Untuk kolom KONDISI, diberikan tanda (1) bila kondisi peralatan masih berfungsi dengan baik dan (2) bila kondisi peralatan tidak berfungsi Palopo, 06 Februari 2017
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Palopo : ........

Dr. dr. H. M. Ishaq Iskandar,

M.Kes
NIP. 19720522 200012 1 004
 SURAT – PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama : dr. Fachria Jumiah
NIP : 19860815 201503 2 001
Status Kepegawaian : PNS
Satuan Kerja Asal/Instansi Pengusul : RSUD Sawerigading Palopo
Peminatan : Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis
Program studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin
Alamat Korespondensi : Komp. Btn. Merdeka Blok B. No. 7 Rt/Rw 001/001, Kel.
Salekoe, Kec. Wara Timur, Kota Palopo, Sulawesi
Selatan
No. Telp & HP : 085341507880
Alamat Keluarga : Komp. Btn. Merdeka Blok B. No. 7 Rt/Rw 001/001, Kel.
Salekoe, Kec. Wara Timur, Kota Palopo, Sulawesi
Selatan

Dengan ini, saya menyatakan bahwa bersedia menyerahkan STR dokter spesialis setelah
menyelesaikan PPDS melalui Konsil Kedokteran Indonesia kepada Badan PPSDM Kesehatan
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2015 tentang Program Bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis.

Dengan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Palopo, 06 Februari 2017

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan Yang Membuat Pernyataan,

Dr. dr. H. Rachmat Latief, Sp.PD, KPTI, M.Kes, FINASIM dr. Fachria Jumiah
NIP. 19590204 198511 1 002 NIP. 19860815 201503 2 001
 Lampiran 2
SURAT – PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama : dr. Mifta Nurindah
NIP : 19871115 201503 2 001
Status Kepegawaian : PNS
Unit Kerja Asal / Instansi Pengusul : RSUD Sawerigading Palopo
Peminatan : Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis
Program studi Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia
Alamat : Jl. Andi Tadda No. 6, Kel. Ponjalae, Kec. Wara Timur, Kota Palopo,
Sulawesi Selatan
No. Telp & HP : +62852 1760 2009
Alamat Keluarga : Jl. Andi Tadda No. 6, Kel. Ponjalae, Kec. Wara Timur, Kota Palopo,
Sulawesi Selatan

Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan PPDS Kemenkes dengan ini
memberikan pernyataan sebagai berikut :
1. Bersedia melepaskan jabatan struktural/fungsional selama menjalankan Program Pendidikan Dokter Spesialis.
2. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan ataupun setelah SK
penetapan diterbitkan. Apabila saya mundur maka saya bersedia mendapatkan sanksi dari Kementerian
Kesehatan dan Institusi Pendidikan.
3. Selama menjadi peserta PPDS Kemenkes saya tidak terikat pemberian bantuan biaya pendidikan dokter
spesialis dengan Institusi atau lembaga lain. Apabila saya melanggar ketentuan ini maka saya bersedia
diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Saya akan melaporkan secara tertulis kepada Menteri Kesehatan melalui Kepala Badan PPSDMK dan unit
pengusul paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah menyelesaikan Program Pendidikan, dengan melampirkan
surat keterangan lulus.
5. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di RSUD Sawerigading Kota Palopo
Provinsi Sulawesi Selatan.
6. Apabila kabupaten dan/atau provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada angka 5 ternyata telah penuh atau
karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa penugasan di provinsi tersebut,
maka saya bersedia ditempatkan oleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 44 Tahun 2015 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Pendidikan Dokter Gigi Spesialis.
7. Apabila saya tidak menyelesaikan pendidikan yang diprogramkan atau yang disebabkan oleh bukan alasan
akademis, atau menghentikan bantuan biaya pendidikan secara sepihak, saya bersedia mengembalikan
bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 44 Tahun 2015 tentang
Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Pendidikan Dokter Gigi Spesialis.
8. Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian sebagaimana tersebut pada angka 5 dan 6, saya bersedia
mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 44 Tahun
2015 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Pendidikan Dokter Gigi Spesialis.
9. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan lain sesuai dengan pengajuan seleksi
administrasi/berdasarkan usulan satuan kerja/instansi pengusul dan Dinas Kesehatan Provinsi masing-masing
calon peserta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai cukup tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Palopo, 06 Februari 2017

Saksi, Yang Membuat Pernyataan,
Ketua Program Studi Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

(Dr. dr. Dwiana Ocviyanti, Sp.OG (K)) (dr. Mifta Nurindah)

 Lampiran 3

PEMERINTAH KOTA PALOPO

Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
Jl. DR. Ratulangi Km. 7 Poros Utara Telp. (0471) 3312133 Fax. (0471) 3312200 Palopo

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/144/RSUD.SWG/PLP/I/2017

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Nasaruddin Nawir, Sp.OG

NIP : 19711125 200012 1 002
Jabatan : Direktur Utama RSUD Sawerigading Palopo
Unit Kerja : RSUD Sawerigading
Kota : Palopo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawah ini

Nama : dr. Fachria Jumiah

NIP : 19860815 201503 2 001
Status Kepegawaian : PNS
Satuan Kerja : RSUD Sawerigading
Kota : Palopo

Kami rekomendasikan untuk mengikuti pendidikan Dokter Spesialis dengan peminatan Ilmu
Kesehatan Mata melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis Kementerian Kesehatan
RI, selanjutnya yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan
didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Kota Palopo Provinsi Sulawesi
Selatan.

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Mengetahui Palopo, 30 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo Direktur RSUD Sawerigading Palopo

Dr. dr. H. M. Ishaq Iskandar, M.Kes dr. Nasaruddin Nawir, Sp.OG

NIP. 19720522 200012 1 004 NIP. 19711125 200012 1 002
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
Rumah Sakit Umum Daerah Sawerigading Palopo
Jl. DR. Ratulangi Km. 7 Poros Utara Telp. (0471) 3312133 Fax. (0471) 3312200 Palopo

SURAT IZIN
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
Nomor : 800/ /RSUD.SWG/PLP/II/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Nasaruddin Nawir, Sp. OG
NIP : 19711125 200012 1 002
Jabatan : Direktur Utama
Pangkat/Gol : Pembina / IVa
Unit kerja : RSUD Sawerigading Palopo

Dengan ini menyatakan, menyetujui bahwa saudari :

Nama : dr. Mifta Nurindah
NIP : 19871115 201503 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I / IIIb
Unit kerja : RSUD Sawerigading Palopo

UNTUK MELANJUTKAN PENDIDIKAN PADA UNIVERSITAS INDONESIA (UI) PROGRAM

PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PROGRAM STUDI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
TAHUN 2017
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagamana mestinya.

Dikeluarkan di : Palopo
Pada tanggal : 06 Februari 2017
Direktur Utama RSUD Sawerigading

dr. Nasaruddin Nawir, Sp. OG

Pangkat : Pembina, IV/a
NIP. 19711125 200012 1 002
 IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
Cabang Palopo, Wilayah Sulawesi Selatan
Sekretariat : Jl. Manennungan No. 3, Telp. (0471) 325148 Palopo 91923
Website : www.idipalopo.org, Email : idipalopo@yahoo.com, Facebook : idi palopo

REKOMENDASI
Nomor : 538/REK./IDI-PLP/II/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : dr. Mifta Nurindah
Tempat/tanggal Lahir : Palopo, 15 November 1987
Pendidikan : S1 Kedokteran Universitas Indonesia
Tahun Lulus : 2010
No. STR : 31.2.1.100.2.16.113952
Alamat : Jl. Andi Tadda No. 6, Kel. Ponjalae, Kec. Wara Timur, Kota
Palopo

Benar yang bersangkutan adalah anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Palopo dan
menurut pengamatan kami sampai saat ini belum pernah melanggar Kode Etik Kedokteran
Indonesia.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk melanjutkan Program Pendidikan Dokter Spesialis
Program Studi Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Palopo, 06 Februari 2017

Pengurus IDI Cabang Palopo

Ketua Umum,

dr. Hamzakir, Sp.B

NPA : 2312.68488
 Lampiran 4

( KOP SURAT KEPEGAWAIAN DAERAH TERKAIT )

SURAT PERSETUJUAN
Nomor : 800/ /BKD/II/2017

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Kota :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : dr. Mifta Nurindah
NIP : 19871115 201503 2 001
Unit kerja : RSUD Sawerigading
Kota : Palopo
Provinsi : Sulawesi Selatan

1. Berdasarkan Permenkes Nomor 53 Tahun 2013 tentang Program Bantuan

Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter gigi Spesialis Kementerian Kesehatan. Dalam
rangka percepatan peningkatan akses dan mutu pelayanan medik spesialistik, telah
kami setujui untuk direkomendasikan mengikuti proses penerimaan dan pendidikan
peserta program bantuan pendidikan dokter Spesialis/Dokter gigi Spesialis.
2. Selanjutnya kepada yang bersangkutan akan diupayakan proses Diklat Pra Jabatan
sesuai ketentuan yang berlaku dimana kami akan berkoordinasi secara aktif dengan
institusi pendidikan pendidikan yang bersangkutan dan kementerian kesehatan.
3. Proses Diklat Pra Jabatan kepada yang bersangkutan dapat dilaksanakan di daerah
asal atau institusi pendidikan tempat dilaksanakan pendidikan (Fakultas
Kedokteran/Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas, Rumah Sakit Pendidikan dan atau
instansi terkait lainnya sesuai ketentuan yang berlaku).
4. Setelah mengikuti Diklat Pra Jabatan dan memenuhi persyaratan lainnya, yang yang
bersangkutan akan diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palopo, 10 Februari 2017

Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Palopo

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx