PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH BIDANG PENDIDIKAN
KECAMATAN CANGKUANG
SEKOLAH DASAR NEGERI CISALAK
Alamat : KP. Cisalak Ds. Jatisari Kec. Cangkuang Kab. Bandung 40238

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bandung
Di
Soreang

SURAT PENGANTAR
Nomor : 422.1/ -SD/XI/2022

No Uraian Banyaknya Keterangan

Pengiriman Permohonan Insentif Pendidik 1 Berkas Disampaikan dengan

Dan Tenaga Kependidikan (PTK) Non hormat untuk menjadi
ASN Triwulan III Tahun Anggaran 2022 bahan penyelesaian
SDN CISALAK berikutnya.
1. Amar Irmawan, S.Pd.I.
2. Dian Heryanto, S.Pd.
3. Messy Fitri Apriliani
4. Nandang
5. Elis Ratna Suminar

Cangkuang, Juli 2022

Kepala SDN Cisalak

Tuti Sumiati, S.Pd.

NIP. 19621108 198305 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH BIDANG PENDIDIKAN
KECAMATAN CANGKUANG
SEKOLAH DASAR NEGERI CISALAK
Alamat : KP. Cisalak Ds. Jatisari Kec. Cangkuang Kab. Bandung 40238

No. : 422.1/ -SD/XI/2022

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Insentif Pendidik
Dan Tenaga Kependidikan (PTK) Non ASN
Triwulan III Tahun Anggaran 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bandung
Di
Soreang

Dengan Hormat,

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tuti Sumiati,S.Pd.

NIP : 19621108 198305 2 009
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Cisalak

Dengan ini saya mengajukan permohonan Insentif Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK) Non
ASN Triwulan III Tahun Anggaran 2022 unit kerja SDN CISALAK Kecamatan Cangkuang.

Besar harapan kami bisa mendapatkan tunjangan insentif ini, dan dana tersebut akan saya
pergunakan sebaik baiknya.

Demikian Permohonan ini saya ajukan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Cangkuang, Juli 2022

Kepala SDN CISALAK

Tuti Sumiati, S.Pd.

NIP. 19621108 198305 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH BIDANG PENDIDIKAN
KECAMATAN CANGKUANG
SEKOLAH DASAR NEGERI CISALAK
Alamat : KP. Cisalak Ds. Jatisari Kec. Cangkuang Kab. Bandung 40238

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 422.1/ -SD/IX/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tuti Sumiati,S.Pd.

NIP : 19621108 198305 2 009
Pangkat/Golongan : IV / A
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Cisalak

Dengan ini menyatakan bahwa Pendidik (Guru) dan Tenaga Kependidikan (Kepala Sekolah, Tenaga
Administrasi, Operator, Laboran, Pustakawan dan Tenaga Kebersihan) yang saya usulkan adalah:

1. Berstatus bukan PNS dan bukan PPPK (PPPK 2020 dan PPPK 2021);
2. Terdaftar pada Data Pokok Pendidikan (Dapodik) per 31 Desember 2021;
3. Tidak berkedudukan sebagai Pamong Desa atau Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
4. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan aturan standar kualifikasi pendidikan yang berlaku;
5. Belum memasuki usia pensiun sesuai dengan aturan yang berlaku;
6. Bertugas pada sekolah induk atau sekolah administrasi pangkal (satminkal), dan tidak diusulkan
oleh sekolah lain;
7. Tidak menerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
(Kemdikbud) maupun dari Kementerian Agama (Kemenag);
8. Masih aktif melaksanakan tugas sampai dengan sekarang sesuai dengan tugas pokok dan
fungsinya masing-masing.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di
kemudian hari isi pernyataan dan data yang disampaikan pada lampiran pernyataan ini ternyata tidak
benar, maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Cangkuang, Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan,
Kepala SDN CISALAK

Materai 10.000

Tuti Sumiati, S.Pd.

NIP. 19621108 198305 2 009
Permohonan Insentif
Pendidik Dan Tenaga Kependidikan (PTK)
Non ASN
Tahun Anggaran 2022

SDN CISALAK
KP. CISALAK DS. JATISARI
Kecamatan Cangkuang
Kabupaten Bandung
2022