PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD SDN ...........................................
Alamat : ...............................................................................................

SURAT KETERANGAN KELULUSAN

Nomor : .....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD SDN ..................................,

menyatakan bahwa :
Nama :
NIS/NISN :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Peserta :
Nama Orang Tua :
Setelah mengikuti Ujian Sekolah yang terdiri dari Ujian Sekolah Praktik dan Tertulis
Tahun Ajaran 2021/2022, dan hasil rapat dewan guru tentang kelulusan siswa dengan ini
dinyatakan :
LULUS / TIDAK LULUS
Adapun nilai yang diperoleh oleh peserta didik diatas adalah sebagai berikut :

NILAI
No. MATA PELAJARAN
UJIAN
Kelompok A
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2 Pendidikan Pancasila Dan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
7 Seni Budaya dan Prakarya
8 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
9 Muatan Lokal
a. Pendidikan Budi Pekerti
b. Bahasa Indramayu
RATA-RATA

Demikian Surat Keterangan Kelulusan ini dibuat dengan sebenarnya dan kepada
yang berkepentingan harap maklum.

Pasekan, 15 Juni 2022

Kepala Sekolah

____________________
NIP. ..............................
Catatan :
Nomor Surat Keterangan Lulus adalah sama dengan
Nomor Surat Kelulusan