KOP SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Balongmasin I,
Kecamatan Pungging, Kabupaten Mojokerto menerangkan bahwa:
nama :
tempat dan tanggal lahir :
nama orang tua/wali :
nomor induk siswa :
nomor induk siswa nasional :
Kepala Sekolah
.......................................
NIP.