APLIKASI CETAK BUKU

INDUK MANUAL K 13

KLI KLI
KLIK KLIK KLIK
K K

INPUT
DATA INPUT CETAK CETAK
DAFTAR ISI
SEKOLA DATA PD COVER REGISTER
H

Urutan Cetak
KLI 1. Cover
KLIK 2. Daftar Isi Aplikasi ini dibuat untuk di
K 3. Pemeriksaan cetak setiap ajaran Baru,
4. No, Induk Nilai PAS di tulis secara
5. Petunjuk Manual ( tulis tangan ),
pengisian untuk siswa pindahan
CETAK 6. Nilai manual
INPUT LEMBAR cetak blanko kosong sesuai
MAPEL NILAI kebutuhan
MANUAL
HOME
 4 KEYSA PUTRA HAERUDIN
HOME
DAFTAR NILAI SDIT NABAWI - CARINGIN

NAMA PESERTA DIDIK : KEYSA PUTRA HAERUDIN SEMESTER

NIS/NISN : 181901004/ 0113581626 1
KELAS :
SEMESTER : GANJIL

TAHUN PELAJARAN

Spiritual
Predikat

Predikat
ASPEK PENILAIAN Pengetahuan Keterampilan Sikap

Sosial
KKM

Nilai

Nilai
No. MATA PELAJARAN
Kelompok A
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2 Pendidikan Kewarganegaraan 0.00 0.00 0.00
3 Bahasa Indonesia 0.00 0.00 0.00
4 Matematika 0.00 0.00 0.00
5 Ilmu Pengetahuan Alam 0.00 0.00 0.00
6 Ilmu Pengetahuan Sosial 0.00 0.00 0.00
7 Seni Budaya dan Prakarya 0.00 0.00 0.00
8 Pendidikan Jasmani dan Kesehatan 0.00 0.00 0.00
Kelompok B
1 Bahasa Sunda 0.00 0.00 0.00
2 Bahasa Inggris 0.00 0.00 0.00
3 Pendidikan Lingkungan Hidup 0.00 0.00 0.00
4 Mulok 4 0.00 0.00 0.00
5 Mulok 5 0.00 0.00 0.00
 KEGIATAN EKSTRAKURIKULER KETERANGAN
1 Pramuka
2 Btq 0
3 Olah Raga 0
4 0 0

KETIDAKHADIRAN
Sakit : hari
Izin : hari
Tanpa Keterangan : hari

1
 HOM
E DAFTAR ISI MATA PELAJARAN EKSTRAKURIKULER
NO JENIS EKSTRAKURIKULER
1 Pramuka
Mata Pelajaran KKM 2 Btq
Kelompok A 3 Olah Raga
Ditulis manual pada 4
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti lembar penilaian
Ditulis manual pada
2 Pendidikan Kewarganegaraan lembar penilaian
Ditulis manual pada
3 Bahasa Indonesia lembar penilaian
Ditulis manual pada
4 Matematika lembar penilaian
Ditulis manual pada
5 Ilmu Pengetahuan Alam lembar penilaian
Ditulis manual pada
6 Ilmu Pengetahuan Sosial lembar penilaian
Ditulis manual pada
7 Seni Budaya dan Prakarya lembar penilaian
Ditulis manual pada
8 Pendidikan Jasmani dan Kesehatan lembar penilaian
Kelompok B
Ditulis manual pada
1 Bahasa Sunda lembar penilaian
Ditulis manual pada
2 Bahasa Inggris lembar penilaian
Ditulis manual pada
3 Pendidikan Lingkungan Hidup lembar penilaian
Ditulis manual pada
4 Mulok 4 lembar penilaian
 Ditulis manual pada
5 Mulok 5 lembar penilaian
KURIKULER
EKSTRAKURIKULER
HOME

DAFTAR ISI

I.I. PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN BUKU INDUK
BUKU INDUK

II.NOMOR
II. NOMOR INDUK
INDUK SISWADALAM BUKU
DALAM BUKU INDUK
INDUK
III. PETUNJUK PENGISIAN BUKU INDUK SISWA
III. PETUNJUK PENGISIAN BUKU
INDUK

1. PETUNJUK UMUM

2. PETUNJUK KHUSUS

IV.LEMBAR
IV. LEMBAR INDUK
INDUK SISWA PESERTA
DIDIK

MENGETAHUI
KEPALA SDIT NABAWI - CARINGIN PETUGAS
Adang Erwin Muhammadiyin,S.IP
NIP 20023L0130206221205489 NIP
 HOM
E III. PETUNJUK PENGISIAN BUKU INDUK SISWA
A.Petunjuk Umum
1. Buku Induk Register adalah buku yang berisi pribadi peserta didik selama
2. bersekolah
Buku Induk di suatu sekolah
Register dan
diisi pada berlaku
saat sejak
peserta peserta
didik didik
diterima diterima
dan di sekolah
selanjutnya
3. dicatat perkembangan
Pengisian peserta
dilakukan dengan didik
tinta sesuai
hitam, dengan
bukan butir-butir yang terdapat
ballpoint.
4. Hanya diisikan data yang valid akan kebenarannya.
5. Nama Orang Tua dan Nama Tempat diisi dengan huruf cetak/balok.
6. Pengisian tidak diperbolehkan adanya coretan.
7. Pengelolaannya harus diketahui Kepala Sekolah.

B.Petunjuk Khusus
a) Keterangan Pribadi
1. Nama Peserta Didik
a. Lengkap seperti di bawah ini :
Nama Anak : MUHAMMAD ADNAN TIJAR
Nama Ayah : SUHARJA
Gelar : PROFESOR DOKTOR
Ditulis : MUHAMMAD ADNAN TIJAR SUHARJA, PROFESOR DOKTOR
b. Panggilan sesuai dengan panggilan Peserta Didik sehari-hari.
2. Jenis Kelamin ditulis Laki-laki atau Perempuan.
3. Tempat Lahir ditulis sesuai nama Ibukota/Kabupaten/Kota Kabupaten.
4. Tanggal Lahir ditulis sesuai Akta atau tanda tanggal lahir, contoh : 7 Mei 1976.
5. Agama ditulis sesuai agama Peserta Didik, misalnya : Islam, Kristen, Hindu, Buddha.
6. Kewarganegaraan ditulis Indonesia, India atau yang lainnya bukan ditulis WNA/WNI.
7. Anak ke-berapa ditulis dengan Pertama, Kedua dan seterusnya.
8. Saudara sekandung artinya saudara seayah dan seibu.
9. Saudara tiri adalah saudara lain ayah atau ibu.
10. Bahasa sehari-hari.
 11. Penempatan pas foto sesuai dengan nomor urut siswa.
b) Keterangan Tempat Tinggal
12. Alamat diisi lengkap dengan Jalan/gang, Nomor Rumah, RT/RW,
13. Kelurahan/Desa, Kecamatan.
Nomor Telepon, cikup jelas.
14. Tempat tinggal, bertanda cheklist (√) pada kotak yang sesuai.
a. Pada orang tua kandung, kalau bersama ayah dan ibu kandung.
b. Saudara, tuliskan hubungan peserta didik dengan saudara tersebut.
c. Asrama, ditulis nama badan atau yayasan penyelenggara.
15. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah ditulis dengan satuan meter atau kilometer.
16. Berkendara atau jalan kami dituli dan diisi.
c) Keterangan Kesehatan
17. Berat badan diisi dengan satuan kg.
18. Tinggi badan dengan satuan cm.
19. Golongan darah sesuai keterangan dari dokter/PMI.
20. Penyakit yang pernah diderita sesuai dengan kolom yang tersedia.
21. Kelainan jasmani lainnya diisi bila peserta didik terdapat cacat.
HOM
E II. NOMOR INDUK SISWA DALAM BUKU INDUK
No.
Urut NIS NISN NAMA LENGKAP L/P KELAS

1 181901001 128116417 ARFIANO MAULANA SAPUTRA Laki laki 1 (SATU)

2 181901002 0126605148 ARSYA RAFFASYA ALFIANSYAH Laki laki 1 (SATU)
3 181901003 0123981336 CITRA WAHYUNI Perempuan 1 (SATU)
4 181901004 0113581626 KEYSA PUTRA HAERUDIN Laki laki 1 (SATU)
5 181901005 0127745560 KEYSHA SAKIRA ANANTHA Perempuan 1 (SATU)
6 181901006 0128553260 MARIYAH SAMSUNI Perempuan 1 (SATU)
7 181901007 0115531281 NISA MEGA NINGSIH Perempuan 1 (SATU)
8 181901008 0127171397 PUTRI SANIA RAMADHANI Perempuan 1 (SATU)
9 181901009 0128523916 ZAHRA ASSYITA RAMADHANIA Perempuan 1 (SATU)
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0
31 0 0 0 0 0
32 0 0 0 0 0
33 0 0 0 0 0
34 0 0 0 0 0
35 0 0 0 0 0
36 0 0 0 0 0
37 0 0 0 0 0
38 0 0 0 0 0
39 0 0 0 0 0
40 0 0 0 0 0
41 0 0 0 0 0
42 0 0 0 0 0
43 0 0 0 0 0
44 0 0 0 0 0
 HOM
E
I. PEMERIKSAAN BUKU INDUK

No. Tanggal Nama Petugas Pemeriksa Jabatan Catatan

HOME
DAFTAR ISIAN
NAMA SEKOLAH : SDIT NABAWI - CARINGIN

NSM/NPSN : 10.10.20.6120.21/60726684

ALAMAT SEKOLAH : Jl.Undrus Rt003/001

DESA/KELURAHAN : Caringin Wetan

KECAMATAN : Caringin

KABUPATEN/KOTA : Sukabumi

PROVINSI : Jawa Barat

NAMA KEPALA SEKOLA: Adang Erwin Muhammadiyin,S.IP

NIP KEPALA SEKOLAH : 20023L0130206221205489

NAMA PETUGAS :

NIP PETUGAS :

TAHUN PELAJARAN : 2021/2022

 HOME
NO.
NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL
URU NIS NISN NAMA LENGKAP AGAMA
T PANGGILAN KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 181901001 128116417 ARFIANO MAULANA SAPUTRA AFRIANO Laki laki SUBANG 13 Februari 2012 Islam
2 181901002 0126605148 ARSYA RAFFASYA ALFIANSYAH ARSYA Laki laki SUBANG 24 Desember 201Islam
3 181901003 0123981336 CITRA WAHYUNI CITRA Perempuan SUBANG 17 April 2012 Islam
4 181901004 0113581626 KEYSA PUTRA HAERUDIN KEYA Laki laki SUBANG 29 Desember 201Islam
5 181901005 0127745560 KEYSHA SAKIRA ANANTHA KESA Perempuan SUBANG 9 November 2012Islam
6 181901006 0128553260 MARIYAH SAMSUNI MARIYAH Perempuan SUBANG 21 Maret 2012 Islam
7 181901007 0115531281 NISA MEGA NINGSIH NISA Perempuan SUBANG 13 Nonember 20 Islam
8 181901008 0127171397 PUTRI SANIA RAMADHANI SANIA Perempuan SUBANG 27 Juli 2012 Islam
9 181901009 0128523916 ZAHRA ASSYITA RAMADHANIA ZAHRA Perempuan SUBANG 3 Agustus 2012 Islam
10 arif
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
KEWARG JML.
JML. JML. Alamat
ANAK SUADARA SUADARA Bahasa
ANEGAR KANDUN
SUADARA STATUS
AAN KE TIRI ANGKAT sehari-hari
G Jalan Desa RT/RW Kecamatan
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Indonesia 1 2 1 Anak Kandu Sunda PONDOK BALI KMP. Galisan 6 Konang
Indonesia 1 3 Anak Kandu Sunda BABAKAN KMP. Galisan 3 Konang
Indonesia 1 2 Anak Kandu Sunda BABAKAN Bandung 5 Konang
Indonesia 1 4 Anak Kandu Sunda BABAKAN KMP. Galisan 2 Konang
Indonesia 1 5 Anak Kandu Sunda SARWIJAN Konang 16 Konang
Indonesia 1 7 Anak Kandu Sunda BABAKAN KMP. Galisan 2 Konang
Indonesia 1 6 Anak Kandu Sunda MESIR TENGAH Pakes 6 Konang
Indonesia 1 9 Anak Kandu Sunda BABAKAN KMP. Galisan 5 Konang
Indonesia 1 0 Anak Kandu Sunda BABAKAN KMP. Galisan 3 Konang
 Jarak
Alamat Tinggal ke Kelainan Berat
Gol. Darah Penyakit Tinggi badan
Kode No. bersama sekol Jasmani Badan
Kabupaten Provinsi ah
Pos Telepon/HP
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Bangkalan Jawa Timur 69175 082333888362 Orang Tua 2 O 120 16
Bangkalan Jawa Timur 69176 081956354258 Orang Tua 4 A 131 19
Bangkalan Jawa Timur 69177 085569965145 Orang Tua 5 B 128 17
Bangkalan Jawa Timur 69178 081211568856 Orang Tua 1 A 121 14
Bangkalan Jawa Timur 69179 085654258888 Orang Tua 2 AB 119 13
Bangkalan Jawa Timur 69180 081226325520 Orang Tua 2 A 117 15
Bangkalan Jawa Timur 69181 087785035546 Orang Tua 1 O 126 16
Bangkalan Jawa Timur 69182 052784602565 Orang Tua 4 B 123 20
Bangkalan Jawa Timur 69183 0918562548456 Orang Tua 4 A 21
 PENDIDIKAN SEBELUMNYA PINDAHAN Diterima di sekolah ini
Tanggal Lama DARI
Sekolah Asal No. Ijazah ALASAN Di kelas Kelompok Jurusan Tanggal
Ijazah Belajar SEKOLAH
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
TK Dharmawanita K 12 Juli 2016 D125MM 2 1 (SATU) 18 JULI 2018
TK Dharmawanita K 12 Juli 2016 D125MM 3 1 (SATU)
TK Dharmawanita K 12 Juli 2016 D125MM 4 1 (SATU)
TK Dharmawanita K 12 Juli 2016 D125MM 5 1 (SATU)
TK Dharmawanita K 12 Juli 2016 D125MM 6 1 (SATU)
TK Dharmawanita K 12 Juli 2016 D125MM 7 1 (SATU)
TK Dharmawanita K 12 Juli 2016 D125MM 8 1 (SATU)
TK Dharmawanita K 12 Juli 2016 D125MM 9 1 (SATU)
TK Dharmawanita K 12 Juli 2016 D125MM 10 1 (SATU)
 AYAH
Kewargane Pend. Penghasilan Alamat
Nama Agama Pekerjaan
garaan Terakhir per bln Jalan RT/RW DESA
42 43 44 45 46 47 48 49 50
AGUS HARYONO Islam Indonesia SD / sederajat Wiraswasta Rp. 1,000,000 - Rp PONDOK BALI KARANG MULYA
O.RASMIN Islam Indonesia SD / sederajat Buruh Rp. 500,000 - Rp. BABAKAN KARANG MULYA
ENDANG Islam Indonesia SD / sederajat Buruh Rp. 500,000 - Rp. BABAKAN KARANG MULYA
IMAN HAERUDIN Islam Indonesia SMA / sederajatWiraswasta Kurang dari Rp. 50BABAKAN KARANG MULYA
YULIANINGSIH Islam Indonesia Tidak sekolah Wiraswasta SARWIJAN LENGKONG JAYA
TANGSUN Islam Indonesia SMP / sederajatBuruh Rp. 500,000 - Rp. BABAKAN KARANG MULYA
DENI HERMAWAN Islam Indonesia SD / sederajat Buruh Rp. 500,000 - Rp. MESIR TENGAH KARANG MULYA
E SUHERMAN Islam Indonesia Tidak sekolah Buruh Rp. 500,000 - Rp. BABAKAN KARANG MULYA
CHAERUL FAELANI Islam Indonesia SMP / sederajatWiraswasta Rp. 2,000,000 - Rp BABAKAN KARANG MULYA
 Alamat Kewargane
Telepon Keadaan Nama Agama
Kecamatan Kabupaten Provinsi Kode Pos garaan
51 52 53 54 55 56 57 58 59
Legonkulon Subang Jawa Barat 41254 JUNAIDA Islam Indonesia
Legonkulon Subang Jawa Barat 41254 UANG WARNITI Islam Indonesia
Legonkulon Subang Jawa Barat 41254 NURJANAH Islam Indonesia
Legonkulon Subang Jawa Barat 41254 KOLIAH Islam Indonesia
Pamanukan Subang Jawa Barat 41254 YULIANINGSIH Islam Indonesia
Legonkulon Subang Jawa Barat 41254 ROKAYAH Islam Indonesia
Legonkulon Subang Jawa Barat 41254 DEDE JUNENGSIH Islam Indonesia
Legonkulon Subang Jawa Barat 41254 ETI SUHAETI Islam Indonesia
Legonkulon Subang Jawa Barat 41254 UNENGSIH ASARI Islam Indonesia
 IBU
Pend. Penghasila Alamat
Pekerjaan
Terakhir n per bln Jalan Desa RT/RW Kecamatan Kabupaten Provinsi Kode Pos
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69
SD / sederajat Tidak bekerja Tidak BerpengPONDOK BALI KARANG MULYA Legonkulon Subang Jawa Barat 41254
Tidak sekolah Tidak bekerja Tidak BerpengBABAKAN KARANG MULYA Legonkulon Subang Jawa Barat 41254
SMA / sederajatTidak bekerja Tidak BerpengBABAKAN KARANG MULYA Legonkulon Subang Jawa Barat 41254
SD / sederajat Tidak bekerja Tidak BerpengBABAKAN KARANG MULYA Legonkulon Subang Jawa Barat 41254
SMA / sederajatWiraswasta Rp. 500,000 - SARWIJAN LENGKONG JAYA Pamanukan Subang Jawa Barat 41254
SD / sederajat Tidak bekerja Tidak BerpengBABAKAN KARANG MULYA Legonkulon Subang Jawa Barat 41254
SD / sederajat Tidak bekerja Tidak BerpengMESIR TENGAH KARANG MULYA Legonkulon Subang Jawa Barat 41254
Tidak sekolah Tidak bekerja Tidak BerpengBABAKAN KARANG MULYA Legonkulon Subang Jawa Barat 41254
SMP / sederajatTidak bekerja Tidak BerpengBABAKAN KARANG MULYA Legonkulon Subang Jawa Barat 41254
 WALI
Kewarganegar Penghasilan
Telepon Keadaan Nama Agama Pend. Terakhir Pekerjaan
aan per bln
70 71 72 73 74 75 76 77
AGUS HARYONO Islam Indonesia SD / sederajat Wiraswasta Rp. 1,000,000 - R
O.RASMIN Islam Indonesia SD / sederajat Buruh Rp. 500,000 - Rp.
ENDANG Islam Indonesia SD / sederajat Buruh Rp. 500,000 - Rp.
IMAN HAERUDIN Islam Indonesia SMA / sederajat Wiraswasta Kurang dari Rp. 5
YULIANINGSIH Islam Indonesia Tidak sekolah Wiraswasta
TANGSUN Islam Indonesia SMP / sederajat Buruh Rp. 500,000 - Rp.
DENI HERMAWANIslam Indonesia SD / sederajat Buruh Rp. 500,000 - Rp.
E SUHERMAN Islam Indonesia Tidak sekolah Buruh Rp. 500,000 - Rp.
CHAERUL FAELANIIslam Indonesia SMP / sederajat Wiraswasta Rp. 2,000,000 - R
 WALI
Alamat
Kode Telepon
Jalan Desa RT/RW Kecamatan Kabupaten Provinsi TAHUN-1
Pos
78 79 80 81 82 83 84 85 86
PONDOK BALI KARANG MULYA Legonkulon Subang Jawa Barat 41254
BABAKAN KARANG MULYA Legonkulon Subang Jawa Barat 41254
BABAKAN KARANG MULYA Legonkulon Subang Jawa Barat 41254
BABAKAN KARANG MULYA Legonkulon Subang Jawa Barat 41254
SARWIJAN LENGKONG JAYA Pamanukan Subang Jawa Barat 41254
BABAKAN KARANG MULYA Legonkulon Subang Jawa Barat 41254
MESIR TENGAH KARANG MULYA Legonkulon Subang Jawa Barat 41254
BABAKAN KARANG MULYA Legonkulon Subang Jawa Barat 41254
BABAKAN KARANG MULYA Legonkulon Subang Jawa Barat 41254
 PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK
BEASISWA MENINGGALKAN SEKOLAH
TK-1 DARI-1 TAHUN-2 TK-2 DARI-3 TAHUN-3 TK-3 DARI-3 TANGGAL ALASAN
87 88 89 90 91 92 93 94 95 96
 SETELAH SELESAI PENDIDIKAN KELAS
AKHIR PENDIDIKAN MELANJUTKA MULAI NAMA PENGHASILA SEKARA
TANGGAL NO. IJAZAH N KE BEKERJA PERUSAHAAN N NG
97 98 99 100 101 102 103
1
1
1
1
1
1
1
1
 HOME

BUKU INDUK PESERTA DIDIK

(MTs)
KURIKULUM TINGKAT SATUAN
KURIKULUM 13 PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
NAMA SEKOLAH : SDIT NABAWI - CARINGIN
NSS/NPSN : 10.10.20.6120.21/60726684
ALAMAT SEKOLAH: Jl.Undrus Rt003/001
DESA/KELURAHAN: Caringin Wetan
KECAMATAN : Caringin
KABUPATEN/KOTA: Sukabumi
PROVINSI : Jawa Barat
 MARIYAH SAMSUNI
HOME
IV. LEMBAR BUKU INDUK REGISTER
No. Urut

6
Kelas : NISN : 0128553260
A. KETERANGAN PESERTA DIDIK
1 a. Nama Lengkap : MARIYAH SAMSUNI
b. Nama Panggilan : MARIYAH pa
2 Jenis Kelamin : Perempuan s
fo
3 a. Tempat Lahir : SUBANG to
b. Tanggal Lahir : 21 Maret 2012 3
4 Agama : Islam x
4
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Anak ke :1
7 Jumlah Saudara Kandung :7
8 Jumlah Saudara Tiri :
9 Jumlah Saudara Angkat :
10 Anak Yatim/Yatim Piatu : Anak Kandung
11 Bahasa sehari-hari : Sunda

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12 Alamat : Jalan : BABAKAN
RT/RW : 2
Desa : KMP. Galisan
Kecamatan : Konang
Kabupaten : Bangkalan
Provinsi : Jawa Timur

@Gurulegonkulon Productions
 Kode Pos : 69180
Nomor Telepon/HP : 081226325520
13 Tinggal bersama : Orang Tua
14 Jarak ke sekolah : 2 km

C. KETERANGAN KESEHATA
15 Golongan Darah :A
16 Penyakit yang pernah diderita:
17 Kelainan jasmani :
18 a. Tinggi Badan : 117 cm.
b. Berat Badan : 15 kg.

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
19 Pendidikan sebelumnya :
a. Sekolah Asal : TK Dharmawanita Konang
b. Tanggal dan Nomor Ijazah : 12 Juli 2016 dan D125MM
c. Lama Belajar : 7 tahun
20 Pindahan :
a. Dari Sekolah :
b. Alasan :
21 Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas : 12 Juli 2016
b. Kelompok : pas
c. Jurusan : foto
d. Tanggal : 3x4

D. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

22 Ayah Kandung :
a. Nama : TANGSUN
b. Agama : Islam

@Gurulegonkulon Productions
 c. Kewarganegaraan : Indonesia
d. Pendidikan Terakhir : SMP / sederajat
e. Pekerjaan : Buruh
f. Penghasilan per bulan : Rp. 500,000 - Rp. 999,999
g. Alamat : Jalan : BABAKAN
RT/RW :
Desa : KARANG MULYA
Kecamatan : Legonkulon
Kabupaten : Subang
Provinsi : Jawa Barat
Kode Pos : 41254
h. Nomor Telepon/HP :
i. Keadaan :
23 Ibu Kandung :
a. Nama ROKAYAH
b. Agama : Islam
c. Kewarganegaraan : Indonesia
d. Pendidikan Terakhir : SD / sederajat
e. Pekerjaan : Tidak bekerja
f. Penghasilan per bulan : Tidak Berpenghasilan
g. Alamat : Jalan : BABAKAN
RT/RW :
Desa : KARANG MULYA
Kecamatan : Legonkulon
Kabupaten : Subang
Provinsi : Jawa Barat
Kode Pos : 41254
h. Nomor Telepon/HP :
i. Keadaan :

@Gurulegonkulon Productions
F. KETERANGAN TENTANG WALI
24 Wali :
a. Nama : TANGSUN
b. Agama : Islam
c. Kewarganegaraan : Indonesia
d. Pendidikan Terakhir : SMP / sederajat
e. Pekerjaan : Buruh
f. Penghasilan per bulan : Rp. 500,000 - Rp. 999,999
g. Alamat : Jalan : BABAKAN
RT/RW : pa
Desa : KARANG MULYA s
fot
Kecamatan : Legonkulon o
Kabupaten : Subang 3x
Provinsi : Jawa Barat 4
Kode Pos : 41254
h. Nomor Telepon/HP :

G. KETERANGAN PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK

25 Menerima Beasiswa :
: Tahun /TK dari
: Tahun /TK dari
: Tahun /TK dari
26 Meninggalkan Sekolah :
a. Tanggal :
b. Alasan :
27 Akhir Pendidikan :
a. Tanggal :
b. Nomor Ijazah :

@Gurulegonkulon Productions
H. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN
28 Melanjutkan ke :
29 Bekerja :
a. Tanggal Mulai bekerja :
b. Nama Perusahaan :
c. Penghasilan :

@Gurulegonkulon Productions