Nama : …………………………………………………..
NRP : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Unit : ……………………………………………………
Serang, ............................
Kepala Unit, ........................ Pemohon,
............................................. .........................................
Catatan :
Dengan menyerahkan dan menyelesaikan tugas – tugas sekolah / pekerjaan terlebih dahulu
yang menjadi tugas dan tanggung jawab kepada pimpinannya.
Jika permohonan cuti sudah disetujui, dokumen asli untuk yayasan, fc untuk kepala unit dan
ybs.
Tembusan :
1. Yang bersangkutan
2. Kepala Unit
3. Arsip Yayasan