PESANTREN TAHFIDZ AL-QUR’AN AL-ATIQIYAH

ISLAMIC BOARDING SCHOOL

Alamat : Kp/Ds. Cipanengah, Kec. Bojonggenteng, Kab. Sukabumi, Prov. Jawa
Barat

SURAT IZIN KELUAR

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami pengurus Pondok Pesantren Tahfidz
Al-Qur’an Al-Atiqiyah menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………………………
Kamar : ………………………………………………………………………………………………
Orang Tua : ………………………………………………………………………………………………
Tujuan : ………………………………………………………………………………………………
Waktu Kembali : ………………………………………………………………………………………………
Keperluan :………………………………………………………………………………………………

Telah diberi izin untuk keluar

Demikian surat izin keluar yang kami buat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Pemberi Izin Bag. Keamanan

( Ust. .……………………………….) (…………………………………………)