Makassar, ………………………..

Cuti :
Kepada Yth. Direktur Utama RS Unhas
Cq. Direktur Pendidikan, Pelatihan, Penelitian dan SDM Alpa :
Rumah Sakit Unhas

SURAT IZIN

Dengan hormat, Diberikan izin kepada :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nama :
Jabatan :
Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Universitas Hasanuddin
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Universitas Hasanuddin

Dengan ini mengajukan permintaan izin untuk …………………………………… selama

…………………… hari kerja, terhitung sejak tanggal ……………………………. s/d Selama ……………...... hari kerja, terhitung mulai tanggal …….……..….. s/d
……………………………... Selama waktu tersebut, saya mengalihkan sementara tugas saya …………………….…….. dengan ketentuan sebagai berikut :
kepada saudara/ (i)……………………………………
1. Sebelum menjalankan izin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya
atau pejabat lain yang ditunjuk;
Demikian permintaan izin ini saya buat dan atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih. 2. Setelah menjalankan izin wajib melaporkan diri ke atasan langsungnya dan kembali
bekerja sebagaimana biasanya;
Yang Menerima Tugas Sementara, Hormat Saya,

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

( ………………………………... ) ( ………………………………... )

Makassar, …………………
Persetujuan Atasan Langsung,
Direktur Pendidikan, Pelatihan, Penelitian dan SDM,

( ………………………………....... )
NIP Prof. Dr. dr. Andi Indahwaty As., S.Ked., MHSM
NIP 197301042000122001
Catatan Kehadiran ………………….. Catatan :

Sakit :

Izin :