RS Arafah Anwar Medika Sukodono

Jalan Sawo Nomor 2 Dungus, Sukodono,

Sidoarjo 61258
Telp. 031-8830989 ; 031-8832302
Fax. 031-8831089
Email : rsu.aams.sukodono@gmail.com

FORM CUTI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NIK :
Jabatan :…………………………………… ……………….
Unit : ………….
…………………………………… ……
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti ………..…………………… :
1. Tanggal : ……………………………………………….
2. Jumlah Hari : ……………………………………………….
3. Keperluan : ……………………………………………….
4. Selama menjalankan Cuti alamat saya adalah di ……………………………………………
Demikian permintaan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya
.
Sidoarjo, …………………….2021
Mengetahui, Koordinator/Karu/ Ka.sub.Bag Pemoho
,
Ka.Bagian/Ka.Instalasi
RS Arafah Anwar Medika
n
.
………………………… ……………………………
…………………………… NIK. AAM………. NIK. AAM……….
NIK. AAM……….
Catatan Bag . ian Kepegawaian : Catatan Pertimbangan Ruangan : Menyetujui,
Cuti yang telah diambil dalam tahun …….. : Wakil Direktur
1. Cuti Tahunan : ………..hr RS Arafah Anwar Medika
2. Ijin : ………..hr
3. Ijin Sakit : ………..hr
4. Cuti diluar tanggungan : ………..hr
5. Lain-lain : ………..hr ……………………………
NIK. AAM……….

RS Arafah Anwar Medika Sukodono

Jalan Sawo Nomor 2 Dungus, Sukodono,
Sidoarjo 61258
Telp. 031-8830989 ; 031-8832302
Fax. 031-8831089
Email : rsu.aams.sukodono@gmail.com

FORM CUTI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NIK :
Jabatan :…………………………………… ……………….
Unit : ………….
…………………………………… ……
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti ………..…………………… :
1. Tanggal : ……………………………………………….
2. Jumlah Hari : ……………………………………………….
3. Keperluan : ……………………………………………….
4. Selama menjalankan Cuti alamat saya adalah di ……………………………………………
Demikian permintaan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya
. Sidoarjo, …………………….2021
Mengetahui,
,
Ka.Bagian/Ka.Instalasi Koordinator/Karu/ Ka.sub.Bag Pemohon
RS Arafah Anwar Medika

.
…………………………… …………………………… ……………………………
NIK. AAM………. NIK. AAM………. NIK. AAM………
.
Catatan Bagian Kepegawaian : Catatan Pertimbangan Ruangan : Menyetujui,
Cuti yang telah diambil dalam tahun …….. : Wakil Direktur
1. Cuti Tahunan : ………..hr RS Arafah Anwar Medika
2. Ijin : ………..hr
3. Ijin Sakit : ………..hr
4. Cuti diluar tanggungan : ………..hr
5. Lain-lain : ………..hr ……………………………
NIK. AAM……….