Rev.

0/V/2023/RM-153/MED

RS Citra Arafiq NO RM :
Nama :
Jl. Kemang dalam, RT 003/ RW 004, Kelurahan Jenis Kelamin :
Duren seribu, Kecamatan Bojong Sari, Kota Tanggal Lahir :
Depok- Jawa Barat. Telp. 021.8608999 (Mohon diisi atau tempelkan stiker)

Tanggal Kunjungan : …….……20……… Pukul : …… Unit Kerja/ Poli : ……………………………

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

KELUHAN UTAMA: ...............................................................................................................................

RIWAYAT KESEHATAN: .......................................................................................................................

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT: ..........................................................................................................

ALERGI / REAKSI
 Tidak ada alergi
 Alergi Obat, sebutkan……………..……………………………….. Reaksi…………............ .........
 Alergi makanan, sebutkan…………………………………………….. Reaksi………………...
…………..
 Alergi lainnya, sebutkan ............................................................... Reaksi…………....................
Diberitahukan ke dokter/ farmasis/ dietisien (lingkari yang sesuai)  Ya, pukul…………. 
Tidak
 Gelang Tanda Alergi dipasang (warna merah)  Ya  Tidak
 Tidak diketahui.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL :
a. Nama Pengasuh/Carer...............................................................Hubungan.........................................
b. Status Psikologis :  Tenang / Stabil  Cemas/ Takut  Marah  Sedih  Kecenderungan
Bunuh Diri  Lain-lain, sebutkan ……………………………………

SOSIAL EKONOMI :  Baik  Cukup  Kurang

PEMERIKSAAN FISIK & STATUS NUTRISI :

GCS : ………… (E: …. M: …. V: …. ) Kekuatan Otot :
Gangguan neurologi lain: ………………………………………………………………………………………..
TD : ……/……mmHg Nadi : ……. x/mnt P : ……….x/mnt Suhu : ……..0C
BB : ……… kg TB : ……… cm Lingkar kepala:……….. cm (khusus untuk pasien anak)
Masalah nutrisi:  Ya  Tidak Bila Ya : .......................... Telah dirujuk ahli gizi:  Ya  Tidak

Terdapat luka:  Ya  Tidak

Jenis luka  Luka operasi  Luka dekubitus  Lain-lain ………….....
Kondisi luka  Bersih  Kering
 Perdarahan  Pus  Kebocoran CSF

Berikan tanda arsiran dan keterangan pada gambar

sesuai lokasi luka/ lesi/ parese
 Rev.0/V/2023/RM-153/MED

STATUS FUNGSIONAL :
 Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan : …………………Alat Bantu : ...........................................
 Ketergantungan total Telah Dirujuk Rehab Medik :  Ya  Tidak

SKRINING NYERI :

Skala nyeri : ……………………………………

Karakteristik : tajam/ tumpul/ burning/ lainnya
Lokasi : …………………………………
Durasi : …………………………………
Nyeri hilang, dengan : Frekuensi : …………………………………
 Minum obat  Istirahat  Mendengar musik
 Berubah posisi / tidur  Lain lain, sebutkan
…………………………………………………

RISIKO CEDERA / JATUH  Tidak  Ya Jika ya,  Rendah  Tinggi

KEBUTUHAN EDUKASI :
Apakah dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya (sebutkan :………….…………………………)
Apakah pasien memerlukan edukasi :  Tidak Y

MASALAH KEPERAWATAN & RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

MASALAH KEPERAWATAN: RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN:

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

Tanggal ……………………20………….Pukul…………
Perawat,

(…………………………………………………………)
Nama lengkap perawat yang melakukan pengkajian