Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai dasare perbaikan dokumen.
Ditetapkan di : ……………………………..
Pada Tanggal : ……………………………..
1. ………………………………….. ………………………………………
2. ………………………………….. ………………………………………
3. ………………………………….. ………………………………………
4. ………………………………….. ………………………………………
5. ………………………………….. ………………………………………
6. ………………………………….. ………………………………………
7. ………………………………….. ………………………………………
8. ………………………………….. ………………………………………
9. ………………………………….. ………………………………………
10. ………………………………….. ………………………………………