Lampiran I

Form Pengajuan Cuti

SURAT PERMOHONAN CUTI/IJIN

Kpd Yth.
Direktur dan bagian SDM RSI “Siti Hajar” Mataram
Di tempat.

Bismillahirrahmanirrahim.,
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuuh.,
Dengan Hormat, dengan ini saya,
Nama : Jabatan :
Alamat : Unit kerja :
Mengajukan : *(Harap melingkari salah satu dibawah ini dan mengisinya)
a. Cuti Tahunan selama …… hari, sejak tanggal…………. s/d……………..
Dimana sisa cuti saya sebelumnya adalah……hari, sehingga sisa cuti saya saat ini…..hari.
b. Cuti Melahirkan selama…… hari, sejak tanggal :…………s/d……………
c. Cuti Ibadah Haji, Max Selama 44 hari, sejak tanggal……..s/d……………
d. Cuti Umroh, Max Selama 12 hari, sejak tanggal ………….s/d…………….
e. Ijin kemanusiaan, selama…….hari, sejak tanggal :………..s/d……………..
Dengan Alasan :

Semua Tugas dantanggung jawab saya, saya serahkan kepada:

No Nama karyawan pengganti selama Cuti Paraf (persetujuan) No. HP.

1
2
3

Demikian surat permohonan Cuti ini saya sampaikan, atas perhatian dan kebijakannya saya ucapkan terimaksaih.

Mataram,…./…./…..

Pemohon Menyetujui (atasan langsung) Bagian SDM Kabag/Kabid

Catatan pertimbangan Atasan Catatan Pejabat yang berwenang Catatan Direktur :

Langsung: memberikan cuti:

(………………………..)
(………………………….) (………………………….)
 SURAT PERMOHONAN CUTI / IJIN
Kpd Yth.
Direktur dan bagian SDM RSI “Siti Hajar” Mataram
Di tempat.

Bismillahirrahmanirrahim.,
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuuh.,
Dengan Hormat, dengan ini saya,
Nama : Jabatan :
Alamat : Unit kerja :
Mengajukan : *(Harap melingkari salah satu dibawah ini dan mengisinya)
a. Cuti Tahunan selama …… hari, sejak tanggal…………. s/d……………..
Dimana sisa cuti saya sebelumnya adalah……hari, sehingga sisa cuti saya saat ini…..hari.
b. Cuti Melahirkan selama…… hari, sejak tanggal :…………s/d……………
c. Cuti Ibadah Haji, Max Selama 44 hari, sejak tanggal……..s/d……………
d. Cuti Umroh, Max Selama 12 hari, sejak tanggal ………….s/d…………….
e. Ijin kemanusiaan, selama…….hari, sejak tanggal :………..s/d……………..
Dengan Alasan :

Semua Tugas dantanggung jawab saya, saya serahkan kepada:

No Nama karyawan pengganti selama Cuti Paraf (persetujuan) No. HP.

1
2
3

Demikian Surat Permohonan Cuti ini saya sampaikan, atas perhatian dan kebijakannya saya ucapkan terimaksaih.

Mataram, …../……./……

Pemohon Menyetujui (atasan langsung) Bagian SDM Kabag/Kabid

Catatan pertimbangan Atasan Catatan Pejabat yang berwenang Catatan Direktur :

Langsung: memberikan cuti:

(……………………….………) (……………..….………………….) (…………..….………….…….)