Kepada

Yth. Kepala UPTD Puskesmas Tajung

Di
Tempat

Perihal : Permohonan Ijin Tidak Masuk Kerja

Dengan hormat,
Yang bertanda dibawah ini :
Nama :………………………………
NIP : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Bermaksud mengajukan permohonan ijin tidak masuk kerja pada:
hari/tanggal : ………………………………
alasan : ………………………………

Seluruh tugas dan tanggungjawab diantaranya:

1. …………………………………………….
2. …………………………………………….

selama saya tidak masuk kerja dilimpahkan/didelegasikan kepada:

Nama : ………………………………

Hari…………………………………….
Yang mengajukan permohonan

Nama…………………………..
NIP.

Penting:
1. Surat Ijin berlaku 1 (satu) hari
2. Bila ijin sakit lebih dari 2 (dua) hari harap menyertakan Surat Keterangann
sakit dari dokter. Bila tidak, dianggap tidak masuk tanpa keterangan