SURAT PENGADUAN AKIBAT DUGAAN PENCEMARAN DAN/ATAU

PERUSAKAN LINGKUNGAN HIDUP

Pada hari ini jum’at tanggal 4bulan Februari tahun 2022 pukul
10.00 WIB, di Serang yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Identitas Pelapor :
a. Nama : Hj. Siti Rumayah, S.Sos.I, M.Pd
b. Jabatan : Kepala SDIT Al-Izzah 2
c. Alamat : Kp Tegal Jeruk, RT.03/RW 007
d. No telp/fax/email : 081808535444
e. Desa/Kelurahan : Banjarsari
f. Kecamatan : Cipocok Jaya
g. Kabupaten/Kota : Serang
h. Propinsi : Banten

II. Identitas penerima laporan :

a. Nama : ........................................................
b. Alamat Kantor : ........................................................
c. Jabatan : ........................................................

III. Perkiraan sumber pencemaran dan/atau perusakan lingkungan:

a. Sumber*) : Tempat Sampah
b. Jenis Kegiatan : Pembuangan Sampah yang
berlebihan
c. Alamat : Perum Serang Hijau
d. Telepon/Fax : -
e. Desa/Kelurahan : Banjarsari
f. Kecamatan : Cipocok Jaya
g. Kabupaten/Kota : Serang
h. Provinsi : Banten

IV. Media lingkungan yang tercemar dan/atau rusak :

a. Air tanah/sumur ( )
b. Tanah/lahan/hutan ( √ )
c. Udara ( √ )
d. Sungai ( )
e. Danau ( )
f. Rawa ( )
g. Tambak ( )
h. Pesisir/muara/laut (
) i.
Lain-lain (Akses Jalan) ( √
)

V. Alat Bukti Yang disampaikan:

a. Foto Lokasi
b. Surat Dukungan Warga Sekitar

VI. Pernah mengadukan kasus ini ke instansi :

a. ............................. : tanggal .......... bulan ................ tahun .....
b. ............................. : tanggal .......... bulan ................ tahun .....
c. ............................. : tanggal .......... bulan ................ tahun .....

VII. Uraian Singkat Masalah :

a. Lokasi terjadinya pencemaran dan atau kerusakan Lingkungan:

1
Lokasi Tempat Pembuangan Sampah dekat dengan sekolah, dan
sudah melebihi batas tampung tempat pembuangan sampah di
lingkungan perumahan serang hijau.

2
 b. Waktu diketahuinya pencemaran dan atau perusakan lingkungan:
Setiap hari, karna warga sekitar membuang sampah ditempat
pembuangan tersebut

c. Dampak yang dirasakan akibat pencemaran dan atau perusakan

lingkungan:
-Dampak yang dirasakan akses jalan terganggu dengan sampah
yang melebihi kapasitas.
-Bau menyengat Ketika melewati tempat pembuangan sampah
tersebut (terlebih musim hujan lebih menyengat dan jalan yang
kotor)
-ketidak nyamanan proses pembelajaran dengan adanya bau
menyengat

d. Hubungan antara pengadu dengan kasus pencemaran dan/atau

kerusakan yang diadukan : sekolah kami ada di lingkungan
tersbut dan kami harap ada solusi yang baik untuk kenyamanan
masyarakat dan kegiatan pembelajaran

Serang, 4 Februari 2022

Penerima pengaduan, Pengadu*),

( ........................... ) ( ....................... )

*)apabila pengaduan melalui telepon tidak diperlukan tandatangan pengadu

*)Yang dimaksud dengan sumber adalah usaha atau kegiatan yang diduga sebagai sumber
pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan.

3
Lampiran