Madrasah____________________
1. Kompetensi pedagogis
1.1 Memahami latar belakang siswa
1.2 Memahami teori belajar
Mengetahui:
Kepala Madrasah/Pengawas Madrasah/Madrasah* .............................., .......... 201...
Guru Pemula
.....................................
NIP.
*) Pilih salahsatu sesuai penilai ........................................
NIP.