SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS Pemerintah Kota Parepare Angkatan II di Badan Pengembangan
SDM Provinsi Sulawesi Selatan TA. 2022. Saya yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama Lengkap : Asyahria Nur Rahma, A.Md.RMIK

(dengan gelar)
NIP : 199803252022032006
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Andi Makkasau Kota Parepare
Jabatan : Terampil/Pelaksana – Perekam Medis

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila kemudian hari ternyata saya
ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya
bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Parepare, 1 September 2022

Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 10.000,-

(Asyahria Nur Rahma, A.Md.RMIK)

Catatan :
- Kertas F4
- Arial Font 12
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS Pemerintah Kota Parepare Angkatan….. di Badan Pengembangan
SDM Provinsi Sulawesi Selatan TA. 2022. Saya yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………..

(dengan gelar)
NIP : ………………………………………………
Instansi : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila kemudian hari ternyata saya
ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya
bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Parepare, …………………..

Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 10.000,-

(nama jelas)

Catatan :
- Kertas F4
- Arial Font 12
 KOP INSTANSI

SURAT PERRNYATAAN KESEDIAAN MENTOR

Sehubungan dengan salah satu persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta
Pelatihan Dasar CPNS Pemerintah Kota Parepare pada Badan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Provinsi Sulawesi Selatan Angkatan....... TA 2022.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIP :
Instansi :
Jabatan :

Menyatakan bersedia untuk menjadi mentor peserta atas nama : .....................................

Demikian surat pernyataan kesediaan ini dibuat dan apabila dikemudian hari ada
kekeliruan/pergantian Mentor maka kami akan membuat surat pernayataan baru.

Parepare, …………………..

Yang Menyatakan,

Ttd
Stempel OPD

(nama jelas)
 KOP INSTANSI

SURAT PERRNYATAAN KESEDIAAN MENTOR

Sehubungan dengan salah satu persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta
Pelatihan Dasar CPNS Pemerintah Kota Parepare di Puslatbang KMP LAN RI Makassar
TA. 2022.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIP :
Instansi :
Jabatan :

Menyatakan bersedia untuk menjadi mentor peserta atas nama : .....................................

Demikian surat pernyataan kesediaan ini dibuat dan apabila dikemudian hari ada
kekeliruan/pergantian Mentor maka kami akan membuat surat pernayataan baru.

Parepare, …………………..

Yang Menyatakan,

Ttd
Stempel OPD

(nama jelas)