Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Lamongan
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2019
NO LAPORAN : 2212477001

1. Nama Lengkap : DEFI MEI ISNAINI, NPWP : 26.697.219.9-645.000

2. Nomor KTP : 3524235805810002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : LAMONGAN, 18 Mei 1981
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198105182003122006
8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 2016
9. Jabatan : KEPALA SEKSI USAHA TANI Mulai tanggal 01 April 2016
10. Eselon : IV.a
11. Unit Kerja : DINAS TANAMAN PANGAN, HORTIKULTURA DAN PERKEBUNAN
12. Alamat
- Kantor : Jl. Panglima Sudirman No. 96 Lamongan Kode Pos 62212
- Rumah : Perum. Graha Indah Blok G No. 63 Lamongan Kode Pos 62281
13. No. Telepon : -
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 266.330.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 264.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 50.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 580.330.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 580.330.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 63.644.000,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 26.600.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 260.267.200,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 350.511.200,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 6.500.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 0,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 6.500.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 344.011.200,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

DEFI MEI ISNAINI,

NIP 198105182003122006

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Perum. Graha Indah
Nurul Mukminin / Istri /
1 Tanah & Bangunan 9 & 15 m 2
Blok G No. 63 2006 63.000.000,00 66.330.000,00
Suami
Lamongan
Perum. Graha Indah
Nurul Mukminin / Istri /
2 Tanah & Bangunan 7 & 15 m2 Blok G No. 64 2014 180.000.000,00 200.000.000,00
Suami
Lamongan
JUMLAH 243.000.000,00 266.330.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
S 1787 JT / Mitsubishi / NURUL MUKMININ /
1 Mobil 2018 250.000.000,00 250.000.000,00
Xpander / 2018 Istri / Suami
S 2423 JG / Honda / / DEFI MEI ISNAINI /
2 Sepeda Motor 2019 16.000.000,00 14.000.000,00
2018 Yang Bersangkutan
JUMLAH 266.000.000,00 264.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
DEFI MEI ISNAINI
1 Tabungan BCA 3300525643 20.000.000,00
/ Istri / Suami
DEFI MEI ISNAINI
2 Tabungan Mandiri 400007291199 25.000.000,00
/ Istri / Suami
DEFI MEI ISNAINI
3 Tabungan Bank Jatim 5.000.000,00
/ Istri / Suami
JUMLAH 50.000.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)

Hal. 2
 JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
50.804.600,00 7.560.000,00 13.394.360,00 8.114.960,00 63.644.000,00
JUMLAH 63.644.000,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total
No Jenis Penghasilan Lembaga Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
Dinas Tanaman
Tunjangan Perbaikan
1 Pangan, Perkebunan 26.600.000,00
Penghasilan
dan Holtikultura
JUMLAH 26.600.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS -
1 Nurul Mukminin 260.267.200,00
197411011994021001
JUMLAH 260.267.200,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Mojokerto / 01 Surabaya / 03 PNS - Perum. Graha Indah Blok
Nurul Mukminin
November 1974 Oktober 2004 197411011994021001 G No. 63 Lamongan

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
PERUM. GRAHA INDAH
NAFISA AZKA SURABAYA / 13
1 P PELAJAR BLOK G NO. 63
AURORA November 2005
LAMONGAN

Hal. 3
 PERUM. GRAHA INDAH
NADHIF AZRA Lamongan / 07
2 L PELAJAR BLOK G NO. 63
ABRISAM Agustus 2010
LAMONGAN

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEFI MEI ISNAINI,

No. KTP : 3524235805810002

Tempat/Tanggal
: LAMONGAN, 18 Mei 1981
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / KEPALA SEKSI USAHA TANI

Alamat : Perum. Graha Indah Blok G No. 63 Lamongan

NPWP : 26.697.219.9-645.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

DEFI MEI ISNAINI,

NIP 198105182003122006

Hal. 5