Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Situbondo
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2023
NO LAPORAN : 3440438002

1. Nama Lengkap : Muhamad Raji, NPWP : 11.580.362.9-656.000

2. Nomor KTP : 3512011605850002
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Situbondo, 16 Mei 1985
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198505162022211018
8. Pangkat : Penata Muda III/a Mulai tanggal 01 Februari 2022
9. Jabatan : GURU KELAS Mulai tanggal 01 Februari 2022
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : SDN 4 SEMAMBUNG
12. Alamat
- Kantor : kp. gebang utara desa semambung kecamatan jatibanteng Kode Pos 68357
kab.situbondo
- Rumah : KP. gebang utara desa semambung kecamatan jatibanteng Kode Pos 68357
kabupaten situbondo
13. No. Telepon : 082135962201

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 150.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 18.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 168.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 30.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 138.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 24.146.556,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 24.146.556,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 14.400.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 9.500.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 23.900.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 246.556,00
PERNYATAAN

.................... , ................................... 20...

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

Muhamad Raji,

Hal. 1
NIP 198505162022211018

Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Tah
Luas Tanah/ un NJOP Saat
Atas Nama / Harga Perolehan
No Jenis Harta Luas Alamat Pero Pelaporan
Hubungan Keluarga (Rp)
Bangunan leha (Rp)
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
KP. Gebang utara desa
2 Muhamad Raji / Yang semambung kec.
1 Bangunan 350 m 1990 120.000,00 30.000.000,00
Bersangkutan jatibanteng kab.
situbondo
kp.gebang utara desa
2 Muhamad Raji / Yang semambung
2 Tanah 3000 m 1988 35.000.000,00 120.000.000,00
Bersangkutan kec.jatibanteng kab.
situbondo
JUMLAH 35.120.000,00 150.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
Tahu
No
Jenis Alat Atas Nama / Hubungan n Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Mo
Transportasi Keluarga Perol (Rp) Pelaporan (Rp)
del/ Tahun Pembutan
ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
P 3527 FO / HONDA / RUDI NORCAHYA / Yang
1 Sepeda Motor 2021 16.700.000,00 16.000.000,00
SEPEDA MOTOR / 2017 Bersangkutan
P 2813 EK / HONDA / Muhamad Raji / Yang
2 Sepeda Motor 2002 12.000.000,00 2.000.000,00
SEPEDA MOTOR / 2002 Bersangkutan
JUMLAH 28.700.000,00 18.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama / Tahun
Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Tahun
Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jenis Surat Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat
No Hubungan Nama Perusahaan
Berharga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama
Saldo Saat
No Jenis Kas Hubungan Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Keluarga Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)

Hal. 3
 JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Saldo Saat
No Atas Nama / Hubungan Keluarga Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Muhamad Raji / Yang Bersangkutan BRI 323901034375530 30.000.000,00
JUMLAH 30.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Tunjangan
Gaji Pokok Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
Jabatan
(1) (2) (3) (4) (5)
20.765.500,00 2.907.160,00 2.928.400,00 2.454.504,00 24.146.556,00
JUMLAH 24.146.556,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Raudatul Rannah mengurus rumah tangga 0,00
JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
No Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
KP.Gebang utara desa
Situbondo / 26 Situbondo / 07 mengurus rumah semambung
1 Raudatul Rannah
Januari 1988 Agustus 2006 tangga kec.jatibanteng
kab.situbondo

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
kp.gebang utara desa
ANNISA AULIYA situbondo / 29 semambung
1 P pelajar
PUTRI RATHMA ADJI April 2007 kec.jatibanteng
kab.situbondo

Hal. 4
 KP. Gebang utara desa
MOH. ROQY AZKAL situbondo / 24 semambung kec.
2 L pelajar
GHULAM Agustus 2015 jatibanteng kab.
situbondo

Hal. 5
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhamad Raji,

No. KTP : 3512011605850002
Tempat/Tanggal
: Situbondo, 16 Mei 1985
Lahir
Pangkat/Jabatan : Penata Muda III/a / GURU KELAS
Alamat : KP. gebang utara desa semambung kecamatan jatibanteng kabupaten situbondo
NPWP : 11.580.362.9-656.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Muhamad Raji,
NIP 198505162022211018

Hal. 6