Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Provinsi Gorontalo
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2020
NO LAPORAN : 2105504002

1. Nama Lengkap : Hasna R. Tone, NPWP : 15.549.372.9-822.001

2. Nomor KTP : 7571065504720003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Gorontalo, 15 April 1972
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197204152010012001
8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 15 April 2018
9. Jabatan : Kepala Sekolah Mulai tanggal 14 Januari 2020
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : SMA Negeri 9 Gorontalo Utara
12. Alamat
- Kantor : JL. TRANS SULAWESI DESA BULADU, KEC. SUMALATA Kode Pos 96252
TIMUR, KAB. GORONTALO UTARA
- Rumah : JL. MANADO NO. 14 KEL. PULUBALA, KEC. KOTA Kode Pos 96127
TENGAH, KOTA GORONTALO
13. No. Telepon : 08124467770
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 173.500.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 212.500.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 20.562.017,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 406.562.017,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 135.995.975,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 270.566.042,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 42.491.472,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 43.546.800,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 3.600.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 15.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 104.638.272,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 30.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 34.500.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 64.500.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 40.138.272,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

Hasna R. Tone,
NIP 197204152010012001

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JL. MANADO NO.14,
Hasna R. Tone / Yang KEL. PULUBALA KEC.
1 Tanah 100 m2 2005 15.000.000,00 33.500.000,00
Bersangkutan KOTA TENGAH, KOTA
GORONTALO
JL. MANADO NO.14,
Hasna R. Tone / Yang KEL. PULUBALA KEC.
2 Bangunan 200 m2 2005 15.000.000,00 140.000.000,00
Bersangkutan KOTA TENGAH, KOTA
GORONTALO
JUMLAH 30.000.000,00 173.500.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
DM 3152 JD / YAMAHA / Hasna R. Tone / Yang
1 Sepeda Motor 25.764.000,00 7.500.000,00
MIO / 2016 Bersangkutan
DM 1877 AC / TOYOTA / BADRI TIRO / Istri /
2 Mobil 250.000.000,00 80.000.000,00
AVANZA / 2011 Suami
DM1487 / HONDA / BRIO Hasna R. Tone / Yang
3 Mobil 2019 167.500.000,00 125.000.000,00
SATYA / 2018 Bersangkutan
JUMLAH 443.264.000,00 212.500.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Hasna R. Tone /
1 Uang Tunai Yang BANK SULUT 01902030032429 13.557.670,00
Bersangkutan
Hasna R. Tone /
2 Uang Tunai Yang BNI 0079942565 3.792.732,00
Bersangkutan
Hasna R. Tone /
3 Uang Tunai Yang BRI 512501020689538 3.211.615,00
Bersangkutan
JUMLAH 20.562.017,00

Hal. 2
I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
Hasna R. Tone / Yang
1 BANK SULUT 01902030032429 114.495.975,00
Bersangkutan
Hasna R. Tone / Istri /
2 BRI 512501017211532 21.500.000,00
Suami
JUMLAH 135.995.975,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
43.546.800,00 4.354.680,00 1.741.872,00 7.151.880,00 42.491.472,00
JUMLAH 42.491.472,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total
No Jenis Penghasilan Lembaga Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
TUNJANGAN GURU SMAN 9 GORONTALO
1 43.546.800,00
PROFESIONAL UTARA
JUMLAH 43.546.800,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
1 WIRAUSAHA 3.600.000,00
JUMLAH 3.600.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 BADRI TIRO WIRASWASTA 15.000.000,00
JUMLAH 15.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)

Hal. 3
 JL. MANADO NO.14,
KELURAHAN PULUBALA
UJUNG PANDANG / GORONTALO / 26
BADRI TIRO WIRASWASTA KECAMATAN KOTA
11 April 1965 April 1997
TENGAH, KOTA
GORONTALO

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JL. MANADO NO. 14,
CINDY MONICA GORONTALO / 26 KEL. PULUBALA KEC.
1 P MAHASISWA
BADRI April 1998 KOTA TENGAH, KOTA
GORONTALO
JL. MANADO NO. 14,
GORONTALO / 22 KEL. PULUBALA KEC.
2 ANDIKA BADRI L PELAJAR
Desember 2001 KOTA TENGAH, KOTA
GORONTALO
JL. MANADO NO. 14,
CHINTYA MAHARANI GORONTALO / 26 KEL. PULUBALA KEC.
3 P PELAJAR
BADRI Mei 2011 KOTA TENGAH, KOTA
GORONTALO

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hasna R. Tone,

No. KTP : 7571065504720003

Tempat/Tanggal
: Gorontalo, 15 April 1972
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kepala Sekolah

Alamat : JL. MANADO NO. 14 KEL. PULUBALA, KEC. KOTA TENGAH, KOTA GORONTALO

NPWP : 15.549.372.9-822.001

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Hasna R. Tone,
NIP 197204152010012001

Hal. 5