BADAN AKREDITASI

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL

INSTRUMEN AKREDITASI

LEMBAGA PENYELENGGARA LAYANAN

REHABILITASI SOSIAL DISABILITAS

BADAN AKREDITASILEMBAGA DI BIDANG

KESEJAHTERAAN SOSIAL

WismaTanah Air
Jl. Dewi Sartika No. 200 Cawang Jakarta Timur.
Telp. (021) 80877378_Fax. (021) 80877341
Email : sekretariat.balks@gmail.com

1
 IDENTITAS BORANG
LEMBAGA PENYELENGGARA LAYANAN
REHABILITASI SOSIAL DISABILITAS

1. Nama Ketua/Kepala
BALAI BESAR /BALAI/LOKA/UPTD/LKS
2. Nama BALAI BESAR /BALAI/LOKA/UPTD/LKS *)

3. Ragam/Jenis Disabilitas

4. Alamat :
Jalan (RT/RW)

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

5. Nomor Telepon

6. Homepages dan E-mail

7. No/SK Pendirian/Kemensos RI

8. No/Akte Notaris

9. No/SK kemenham RI **)

10. No. SK/ dan tanggal Terdaftar di Dinas Sosial **)

11. No. SK/ dan tanggal Ijin Opersional Dinas Sosial**)

12. Tanggal dimulai pelayanan

13. No. rekening Bank**)

14. No. NPWP**)

15. Visi Lembaga

16. Misi Lembaga

*) Lingkari yang sesuai

**) Lampirkan fotokopi terakhir

2
 FORM (D.1) EVALUASI DIRI
Diisi oleh LEMBAGA

INSTRUMEN AKREDITASI
BAGI PENYELENGGARA LAYANAN REHABILITASI SOSIAL DISABILITAS

Nama BABES/BALAI/LOKA/UPTD/LKS : ............................................................................................

Alamat : .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

PETUNJUK :
1. Tujuan instrumen evaluasi diri/pengisian instrumen akreditasi ini adalah untuk membantu lembaga
(BABES/BALAI/LOKA/UPTD/LKS) dalam mempersiapkan berbagai data dan dokumen yang diperlukan dalam
proses akreditasi, sehingga mempercepat pelaksanaan akreditasi dan menilai kesesuaian kondisi pelayanan yang
diberikan dengan standar pelayanan kesejahteraan sosial dan standar habilitasi dan rehabiliatsi sosial
penyandang disabilitas.
2. Standar pelayanan Lembaga (BABES/BALAI/LOKA/UPTD/LKS) terdiri dari 6 (enam) komponen standar yaitu
standar program, manajemen dan organisasi, sarana dan prasarana, sumber daya manusia, proses pelayanan,
dan hasil pelayanan.
3. Jawablah pernyataan yang ada dalam instrumen ini, sesuai dengan kondisi nyata, dengan cara memilih salah satu
jawaban ( Ya atau Tidak ) dengan memberikan tanda centang ( √ ).

I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN

A. Cakupan Program Layanan

1. Memberikan layanan rehabilitasi sosial bagi penyandang disabilitas (penerima manfaat) di dalam lembaga
dan di luar lembaga

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memberikan layanan di dalam saja Data penerima manfaat
di dalam lembaga
2. Lembaga hanya memberikan layanan di luar lembaga Data penerima manfaat
saja di luar lembaga
3. Lembaga memberikan layanan di dalam dan luar Data penerima manfaat
Lembaga di dalam & luar lembaga
4. Lembaga memiliki layanan program penjangkauan bagi Laporan/Data respon
penyandang disabilitas yang berada di keluarga / kasus
komunitas

2. Lembaga memberikan layanan di luar lembaga bagi penyandang disabilitas, keluarga dan komunitas

No. Pernyataan Jawaban

Bukti Fisik
Ya Tidak
1. Lembaga memberikan dukungan permakanan dan Laporan layanan
sandang
2. Lembaga memberikan pendampingan bagi Laporan layanan
penyandang disabilitas dalam aktivitas bantu diri di
keluarga
3. Lembaga tidak memberikan layanan bantuan dan Laporan layanan
asistensi sosial
4. Lembaga memberikan layanan peningkatan Laporan Layanan
3
 pengetahuan dan pemahaman bagi
keluarga/kelompok/komunitas tentang penyandang
disabilitas

B. Tujuan Program
3. Program layanan yang diberikan di dalam lembaga memberikan layanan pemulihan fungsi sosial melalui
pemenuhan kebutuhan dasar
No. Jawaban
Bukti Fisik
Ya Tidak
1. Memberikan layanan pemulihan fungsi sosial melalui Laporan pelayanan
kegiatan bimbingan fisik, mental, spiritual, sosial dan
bimbingan keterampilan hidup sehari-hari
2. Memberikan layanan pengasramaan, makanan dan Laporan pelayanan
sandang
3. Memberikan layanan alat bantu disabilitas Foto alat bantu
4. Memiliki program penelusuran keluarga dan Laporan reunifikasi
reunifikasi keluarga

4. Program layanan di dalam lembaga memberikan layanan pengembangan fungsi sosial melalui program
rehabilitasi sosial lanjut

No. Pernyataan Jawaban

Bukti Fisik
Ya Tidak
Lembaga memberikan layanan terapi (fisik, mental Laporan layanan
1.
spiritual, psikososial dan penghidupan)
Lembaga memberikan layanan perawatan dan Laporan layanan
2.
pengasuhan
Lembaga memberikan layanan pelatihan vokasional Laporan layanan
3.
dan pembinaan kewirausahaan
4. Lembaga belum memberikan layanan aksesibilitas Laporan layanan

C. Ruang Lingkup Layanan

5. Program rehabilitasi sosial lanjut juga meliputi upaya penyiapan penyandang disabilitas untuk kembali ke
keluarga atau masyarakat

No. Pernyataan Jawaban

Bukti Fisik
Ya Tidak
Lembaga memberikan layanan bantuan dan asistensi Laporan layanan
1.
sosial
Lembaga memberikan bmbingan resosialisasi bagi Laporan layanan
2. penyandang disabilitas yang akan kembali ke
keluarganya
3. Lembaga memiliki program bimbingan lanjut Laporan layanan
4. Lembaga memiliki program dukungan keluarga Laporan layanan

6. Program perlindungan kesehatan bagi penyandang disabilitas /penerima manfaat baik yang diselenggarakan
oleh pemerintah maupun masyarakat.

No. Pernyataan Jawaban

Bukti Fisik
Ya Tidak
Lembaga belum memiliki jaminan kesehatan bagi
1.
penerima manfaat
Lembaga sedang mengurus jaminan kesehatan bagi Bukti proses
2.
penerima manfaat
3. Lembaga bekerja sama dengan lembaga kesehatan Bukti kerja sama
4
 tertentu untuk layanan kesehatan penerima manfaat
Penerima manfaat dampingan Lembaga mendapatkan Kartu layanan
4.
layanan kesehatan secara gratis

7. Jangka waktu layanan bagi penerima manfaat

No. Pernyataan Jawaban

Bukti Fisik
Ya Tidak
Jangka waktu layanan berbeda-beda berdasarkan hasil Laporan layanan
1.
asesmen
2. Tidak ada batas waktu layanan Laporan layanan
3. Satu dua hari saja karena berupa penyaluran bantuan
4. Jangka waktu layanan berdasarkan kebijakan lembaga

II. STANDAR PROSES PELAYANAN

8. Rujukan
Lembaga menerima rujukan dari berbagai pihak dan melakukan rujukan

No. Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga menerima rujukan dari berbagai pihak Berita Acara rujukan
2. Lembaga tidak melaporkan penerima manfaat hasil
rujukan kepada Dinas Sosial
3. Lembaga merespon setiap kasus penyandang
disabilitas dari pihak tertentu saja
4. Lembaga akan merujuk penerima manfaat ke lembaga Laporan rujukan
lain yang membutuhkan pelayanan lain sesuai
kebutuhannya

9. Pendekatan awal
Kegiatan pendekatan awal dalam proses layanan terhadap penerima manfaat

No. Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga melakukan penyampaian informasi/sosialisasi Laporan sosialisasi
program kepada perorangan, masyarakat, instansi
terkait dan Lembaga lainnya
2. Lembaga melakukan identifikasi dan motivasi kepada Laporan kegiatan
penyandang disabilitas calon penerima manfaat dan
keluarganya
3. Lembaga melakukan seleksi terhadap calon penerima Laporan kegiatan
manfaat (lembaga memiliki kriteria layanan)
4. Pendekatan awal selain dilakukan kepada calon Laporan kegiatan
penerima manfaat, juga kepada keluarga dan
masyarakat

10. Asesmen
Asesmen kepada penerima manfaat baik yang di dalam dan di luar lembaga

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga melakukan asesmen kepada penerima Data hasil asesmen
manfaat di dalam lembaga
2. Lembaga melakukan asesmen kepada penerima Data hasil asesmen

5
 manfaat di luar lembaga
3. Lembaga memiliki form asesmen Form asesmen
4. Hasil asesmen menjadi dasar rencana pelayanan rencana tindak lanjut

11. Asesmen dilakukan oleh Pekerja Sosial atau Tenaga Kesejahteraan Sosial (TKS) yang sudah mendapat
pelatihan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Asesmen dilakukan oleh siapa saja pengurus Lembaga Laporan asesmen
2. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial Laporan asesmen
3. Asesmen dilakukan oleh TKS yang belum mendapat Laporan asesmen
pelatihan pekerja sosial dasar
4. Asesmen dilakukan oleh tenaga profesional non Laporan asesmen
peksos seperti psikolog, tenaga medis sesuai dengan
data yang diperlukan

12. Lembaga melakukan asesmen yang komprehensif

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga melakukan asesmen kemampuan aktivitas Form asesmen dan hasil
sehari-hari / activities of daily living (ADL) asesmen
2. Lembaga melakukan asesmen terkait derajat Form asesmen dan hasil
disabilitas asesmen
3. Lembaga melakukan asesmen untuk kondisi fisik, Form asesmen dan hasil
mental, sosial dan keyakinan/agama (Bio Psiko Sosial asesmen
Spiritual -BPSS)
4. Lembaga melakukan asesmen vocational (ketrampilan Form asesmen dan hasil
kerja) /asesmen bakat/potensi penyandang disabilitas asesmen

13. Perencanaan
Lembaga menyusun rencana pelayanan untuk seluruh penerima manfaat

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Penyusunan rencana pelayanan berdasarkan hasil Laporan tertulis
asesmen
2. Lembaga tidak membuat skala prioritas kebutuhan Laporan tertulis
penerima manfaat
3. Lembaga menentukan jenis layanan sesuai dengan Laporan tertulis
kebutuhan penerima layanan
4. Lembaga menyusun rencana pelayanan yang sama Laporan tertulis
untuk seluruh penerima manfaat (tidak ada
kekhususan untuk setiap penerima manfaat)

14. Implementasi Rencana Pelayanan

Pelayanan rehabilitasi sosial di dalam Lembaga meliputi kegiatan-kegiatan yang menunjang pada peningkatan
keberfungsian sosial penerima manfaat

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memberikan layanan rehabilitasi sesuai Laporan kegiatan
dengan rencana layanan yang telah ditetapkan
2. Lembaga memberikan layanan variatif dalam hal Laporan kegiatan
jangka waktu layanan (ada yang mendapatkan
layanan jangka pendek, menengah atau panjang)
6
 3. Lembaga memberikan layanan yang pemenuhan Laporan kegiatan
kebutuhan dasar saja (makanan, pakaian) tanpa
proses rehabilitasi
4. Lembaga memberikan layanan yang sama jangka Laporan kegiatan
waktunya untuk seluruh penerima manfaat

15. Lembaga memberikan layanan praktik belajar kerja / magang untuk meningkatkan kemampuan berwirausaha

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Lembaga memiliki program praktik belajar Laporan kegiatan / foto
kerja/magang
2 Lembaga memberikan bimbingan pengembangan Laporan kegiatan
bakat/minat/keterampilan untuk wirausaha atau
akses pekerjaan
3 Pendampingan dan advokasi penerima manfaat Laporan kegiatan
untuk akses pekerjaan/wirausaha
4 Lembaga memiliki jaringan untuk tempat magang Laporan kegiatan
atau praktek kerja penerima manfaat

16. Monitoring, Evaluasi dan Supervisi

Moneva dan supervisi terhadap seluruh proses rehabilitasi sosial di dalam Lembaga

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga melakukan Supermoneva (supervisi, Laporan sepermoneva
monitoring dan evaluasi) yang terjadwal secara rutin
2. Lembaga melakukan supervisi terhadap SDM Laporan supervsi
pelaksana layanan
3. Lembaga belum memiliki instrumen monitoring dan Instrumen moneva
evaluasi
4. Lembaga belum memiliki instrumen supervisi Instrumen supervisi

17. Moneva dan supervisi terhadap seluruh proses rehabilitasi sosial di luar Lembaga

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga tidak rutin melakukan Supermoneva Jadwal moneva
(supervisi, monitoring dan evaluasi) terhadap proses
layanan luar lembaga
2. Lembaga melakukan moneva terhadap proses Laporan kegiatan
layanan luar lembaga
3. Lembaga melakukan supervisi terhadap SDM Laporan kegiatan
pelaksana layanan luar lembaga
4. Lembaga belum memiliki instrumen moneva dan Instrumen moneva dan
supervisi untuk layanan luar lembaga supervisi

18. Resosialisasi
Resosialisasi merupakan layanan untuk mempersiapkan keluarga dan masyarakat untuk menerima kembali dan
memberikan kesempatan berpartisipasi kepada penyandang disabilitas di dalam keluarga maupun dalam
kehidupan bermasyarakat

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga mempersiapkan mental dan sosial Laporan kegiatan
penerima manfaat untuk kembali ke keluarga dan

7
 masyarakat
2. Lembaga memberikan ketrampilan sosial kepada Laporan kegiatan
penerima manfaat untuk berpartisipasi di keluarga
dan masyarakat
3. Lembaga menyiapkan keluarga untuk menerima Laporan kegiatan
kembali penerima manfaat
4. Lembaga memiliki laporan proses resosialisasi Laporan proses
resosialisasi

19. Terminasi
Kegiatan terminasi bagi penerima manfaat dilakukan apabila tujuan pelayanan telah tercapai

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga menghentikan layanan apabila tidak Laporan terminasi
tersedia layanan yang diperlukan sehingga penerima
manfaat dirujuk ke lembaga lain
2. Lembaga menghentikan pelayanan ketika tujuan Laporan terminasi
layanan sudah tercapai
3. Lembaga tidak menghentikan layanan secara sepihak
4. Lembaga belum memiliki indkator keberhasilan Laporan kegiatan
layanan

20. Bimbingan Lanjut

Kegiatan pemantauan dan evaluasi pasca layanan kepada penerima manfaat

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memantau perkembangan eks penerima Laporan bimbingan lanjut
manfaat di keluarga dan masyarakat
2. Lembaga melakukan konsultasi keluarga mengenai Laporan bimbingan lanjut
kendala yang terjadi dan upaya penanganannya
3. Lembaga melakukan bimbingan bila eks penerima Laporan bimbingan lanjut
manfaat mengalami kendala di keluarga/masyarakat
4. Lembaga tidak memiliki laporan bimbingan lanjut Laporan bimbingan lanjut

III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI

21. Legalitas pendirian Lembaga dan ijin operasional lembaga

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki legalitas pendirian Bukti pendirian
2. Legalitas dalam bentuk peraturan/keputusan Dokumen tertulis
pejabat berwenang, akte notaris, dan pengesahan
Kemenkumham (pilih salah satu jawaban/coret yang
tidak perlu)
3. Lembaga memiliki izin operasional /tanda daftar dari Ijin operasional / tanda
Dinas Sosial dan atau Kementerian Sosial daftar yang masih berlaku
4. Lembaga sedang memperpanjang izin operasonal Bukti pengurusan / surat
keterangan

8
22. Dukungan kepada staf dalam bentuk fasilitas kerja, dukungan finansial, dan peningkatan kompetensi staf

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memberi gaji bulanan Daftar gaji
2. Lembaga menyediakan fasilitas untuk kerja Dokumen fasilitas
3. Lembaga mengikutkan pengurus dalam pelatihan Sertifikat peltihan
(pengembangan kapasitas)
4. Lembaga belum memiliki rencana pengembangan Laporan rencana
kompetensi SDM pengembangan staf

23. Fungsi pokok manajemen yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga menyusun perencanaan program dan Rancangan program
anggaran setiap tahun
2. Pelaksanaan kegiatan tertuang dalam perencanaan Jadwal rancangan kegiatan
dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal
3. Lembaga melakukan pengawasan terhadap Instrumen pengawasan
pelaksanaan kegiatan yang tertuang dalam
perencanaan
4. Lembaga melakukan pembinaan, supervisi, dan Laporan kegiatan
evaluasi

24. Sumber dana tetap: bantuan pemerintah atau donator atau bantuan lainnya

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki sumber dana sendiri, misalnya Foto kegiatan usaha
mengembangkan usaha sendiri (UEP)
2. Lembaga memiliki donator tetap Laporan keuangan
3. Lembaga menggantungkan pendanaan dari Laporan keuangan
pemerintah
4. Lembaga menggantungkan pendanaan dari donatur Laporan keuangan

25. Jaringan kerja yang mendukung layanan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga bermitra dengan pemerintah baik pusat Lembar MoU
maupun daerah
2. Lembaga bermitra dengan dunia usaha baik lokal Lembar MoU
maupun nasional
3. Lembaga bermitra dengan organisasi sosial lainnya, Lembar MoU
layanan-layanan sosial milik swasta atau dengan LSM
baik lokal, nasional maupun internasional
4. Lembaga tidak memiliki mitra sama sekali Lembar MoU

26. Database penerima manfaat, staf dan proses layanan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki data base penerima Print data base
manfaat/keluarga dan staf
2. Lembaga memiliki data base pelayanan (laporan Print data base

9
 program layanan)
3. Dokumen penerima manfaat dijaga kerhasiaannya, Print data base
sehingga penyimpanannya tidak memungkinkan
setiap orang melihat/membacanya
4. Data base diperbaharui secara berkala Print data base

27. Visi, misi dan tujuan lembaga/organisasi

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki visi, misi, tujuan dan maklumat Visi, misi, dan tujuan
pelayanan tertulis
2. Visi, misi, dan tujuan sesuai dengan orientasi
rehabilitasi sosial bagi penyandang disabilitas
3. Visi, misi dan tujuan Lembaga dipampang di Foto terpampangnya visi,
tempat strategis misi, dan tujuan pelayanan
Lembaga
4. Pengurus memahami visi, misi, tujuan dan
mengimplementasikan

28. Struktur dan tata kerja organisasi

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki struktur organisasi Struktur Organisasi
2. Lembaga memiliki uraian tugas pokok dan fungsi Lembar uraian tugas dan
fungsi
3. Lembaga melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP
Standar Operasional Prosedur (SOP)
4. Struktur organisasi dibuat oleh Ketua Lembaga saja
tanpa melibatkan pengurus lainnya

29. Pertanggung jawaban sistem perencanaan, pengelolaan, dan pelaporan keuangan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki laporan keuangan yang lengkap Data keuangan
(penerimaan/pengeluaran dan bukti2 pengeluaran)
2. Lembaga membuat laporan keuangan secara berkala Laporan keuangan
3. Laporan keuangan diperiksa secara berkala
4. Laporan disampaikan kepada Dinas Sosial / Contoh laporan
Kementrian Sosial dan atau untuk Donatur

IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

30. Sarana dan prasarana bangunan dan ruangan kantor

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki tanah, bangunan permanen milik Surat kepemilikan
sendiri (pemerintah/yayasan)
2. Memiliki ruang kantor/tamu Foto ruangan
3. Kantor/lembaga memiliki nama yang terpampang Foto papan nama
dan jelas layanannya
4. Memiliki ruang rapat/pertemuan dan memiliki ruang Foto ruangan
pelayanan public ( show room, ruang data)
10
31. Sarana dan parasarana lembaga terkait asrama yang memadai dan ruang pendamping

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Memiliki ruang makan dan peralatan makan yang Foto ruangan
memadai
2. Memiliki ruang asrama dengan jumlah tempat tidur Foto ruangan
memadai dan terpisah antara laki-laki dan
perempuan
3. Memiliki kamar mandi yang memadai dari segi Foto ruangan
jumlah dan terpisah untuk laki-laki dan perempuan
4. Memiliki ruang pendamping / pengasuh yang Foto ruangan
memadai, dan strategis sehingga dapat memantau
aktifitas penerima manfaat sehari-hari

32. Sarana prasarana lembaga terkait ruang layanan rehabilitasi

1 Memiliki ruang konsultasi/konseling Foto ruang

2 Memiliki ruang asesmen Foto ruang
3 Memiliki ruang terapi (fisik, mental spiritual, Foto ruang
psikososial, penghidupan)
4 Memiliki ruang latihan keterampilan Foto ruang

33. Sarana prasarana lembaga terkait sarana pendukung

1 Memiliki ruang kesehatan Foto ruang

2 Memiliki ruang isolasi atau ruang pemulihan ketika Foto ruang
sakit
3 Memiliki ruang ibadah Foto ruang
4 Memiliki ruang kesenian dan olah raga Foto ruang

34. Aksesibilitas bagi penerima manfaat dalam proses layanan rehabilitasi sosial

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Ruang antar gedung mudah di akses Foto
2. Lingkungan yang aksesibel bagi disabilitas. Ram, Foto
handrail untuk disabilitas fisik , guiding block dan
bunyi-bunyi untuk disabilitas netra, simbol2 untuk
disabilitas sensorik rungu wicara.
3. Akses ke ruang latihan keterampilan/latihan Foto
vokasional/terapi fisik/konsultasi dapat di akses
kapan saja sesuai kebutuhan
4. Lingkungan yang yang aman bagi disabilitas (misal Foto
bila lantai tingkat ada pagar, tangga ada pegangan,
bila ada kolam ada pagar)

35. Lembaga memiliki alat bantu disabilitas atau alat terapi disabilitas yang memadai baik dari segi jumlah maupun
fungsi

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki alat bantu disabilitas sesuai Foto
11
 dengan jenis ragam disabilitas yang dilayani
2. Sarana terapi bagi setiap ragam disabilitas (misal Foto
hydroterapy, terapi musik, terapi fisik, terapi mental
spiritual, terapi penghidupan)
3. Lembaga memiliki alat peraga keterampilan Foto
4. Alat bantu disabilitas sudah banyak yang rusak Foto

36. Peralatan kantor/sekretariat untuk meningkatkan pelayanan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Alat Komunikasi (Tlp/Fax dan internet) Foto alat
2. Alat Tranportasi (kendaraan roda 2 atau 4) Foto alat
3. Tempat penyimpanan dokumen Foto
4. Komputer, LCD, dll Foto

37. Pengelolaan dokumen

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Tempat dokumen yang terkunci Foto
2. Terdapat data / dokumen soft file maupun hard file Foto
(file telah di print)
3. Dokumen sudah lama tidak diperbaharui Foto
4. Dokumen PM disimpan di meja saja Foto

38. Sarana transportasi untuk operasional pelayanan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki alat transportasi roda dua Surat kepemilikan
2. Lembaga memiliki alat transportasi roda empat Surat kepemilikan
3. Lembaga memiliki alat transportasi yang akses untuk Surat kepemilikan
penyandang disabilitas
4. Lembaga memiliki alat transportasi lainnya sesuai Surat kepemilikan
dengan kebutuhan pelayanan (misalnya ambulan )

V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA

39. Lembaga memiliki pekerja sosial profesional serta SDM lainnya dalam memberikan layanan rehabilitasi sosial

No Pernyataan Jawaban BuktiFisik

Ya Tidak
1. Lembaga didampingi oleh pekerja sosial profesional Daftar pegawai
2. Lembaga memiliki tenaga kesejahteraan sosial (TKS) Sertifikat pelatihan
/pendamping penyandang disabilitas
3. Peksos profesional bekerja sama dengan tenaga
kesejahteraan sosial, relawan sosial dan atau profesi
lain
4. Tenaga Kesejahteraan Sosial (TKS)/pendamping lokal
yang bekerja, belum mendapatkan pendidikan dan
pelatihan pekerjaaan sosial ataupun peningkatan
kapasitas dalam bidang disabilitas

40. Riwayat dan catatan tindakan kriminal, pelaku tindak kekerasan dan perilaku tidak etis lainnya dari pengurus,
pegawai dan relawan yang bekerja

12
 No Pernyataan Jawaban BuktiFisik
Ya Tidak
1. Lembaga tidak mempekerjakan siapapun yang ada Aturan tertulis
indikasi riwayat tindakan kekerasan dan kriminal
2. Lembaga membolehkan/mentolerir indikasi adanya
tindak kekerasan pengurus/pegawai dan relawan
sesuai dengan kebutuhan
3. Lembaga memiliki aturan tertulis bagi pekerja/SDM Aturan tertulis
4. Pelaku tindak kriminal akan diberi sangsi dengan Aturan tertulis
keras atau dapat dikeluarkan

41. Kompetensi pengurus, pegawai dan relawan yang bekerja

No Pernyataan Jawaban Bukt Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki program pendidikan dan Laporan penyelenggaraan
pelatihan untuk pengurus, pengasuh dan pendidikan dan latihan
pendamping agar lebih memahami tentang
rehabilitasi sosial penyandang disabilitas
2. Penempatan dan tugas pengurus, pengasuh dan Syarat /kriteria pengurus
pendamping sesuai dengan pendidikan dan
keterampilannya.
3. Lembaga memiliki pendamping laki-laki dan Data pendamping
perempuan untuk masing-masing penerima manfaat
laki-laki dan perempuan
4. Pendamping / pengasuh memahami kebutuhan
karakteristik ragam disabilitas yang didampinginya

42. Kompensasi dan upah bagi pengurus, pegawai dan relawan yang bekerja

No Pernyataan Jawaban BuktiFisik

Ya Tidak
1. Lembaga menetapkan pengurus, pegawai dan SK dan Kontrak Kerja
relawan melalui surat keputusan (SK) dan atau
kontrak kerja.
2. Pegawai tetap mendapatkan gaji pokok dan Daftar Gaji
tunjangan sesuai ketentuan upah minimum regional
3. Lembaga memberikan apresiasi dan penghargaan Catatan / laporan
terhadap pengurus, pengasuh dan pendamping yang pemberian penghargaan
berprestasi
4. Lembaga tidak memberikan kompensasi/upah
secara rutin

43. Lembaga memiliki aturan dalam kepegawaian dan memiliki pedoman dan standar operasional prosedur (SOP)

No Pernyataan Jawaban BuktiFisik

Ya Tidak
1. Rasio jumlah pegawai dengan penerima manfaat Data Jumlah pegawai dan
yang dilayani ≤ dengan 1 : 5-10 Jumlah penerima manfaat
2. Lembaga memiliki Standar Operasional Prosedur SOP lembaga
(SOP) yang menjadi panduan dalam operasional
kegiatan
3. Terdapat aturan untuk waktu dan jam kerja Lembar aturan tertulis
pegawai
4. Pegawai yang melanggar peraturan dan kode etik Aturan sangsi
mendapatkan peringatan dan sanksi

13
 44. Lembaga merumuskan tugas pengasuh/pendamping dalam pelaksanaan rehabilitasi sosial

No Pernyataan Jawaban BuktiFisik

Ya Tidak
1. Pendampingan dilakukan dengan tahapan Laporan kegiatan
intervensi pekerja sosial pendampingan
2. Masing-masing pengasuh/pendamping memiliki Laporan kegiatan
tugas khusus / spesifik dalam proses rehabilitasi pendampingan
sosial
3. Pendamping / pengasuh memahami tugas
pekerjaannya
4. Pendamping/pengasuh membuat laporan kasus / Laporan kegiatan
laporan pelaksanaan kegiatan

45. Pelaksanaan program pelayanan didukung oleh tenaga profesional lintas profesi serta tenaga penunjang

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Pelaksanaan program didukung pekerja sosial dan Dokumen Data Pegawai
tenaga profesional lainnya (dokter, perawat,
psikolog, terapis)
2. Pelaksanaan program didukung oleh instruktur Dokumen Data pegawai
3. Didukung tenaga keagamaan/rohaniawan Dokumen Data pegawai
4. Tenaga penunjang lainnya: ahli gizi dan juru Dokumen Data pegawai
masak, Petugas kebersihan / tukang cuci,
satpam/keamanan

VI. STANDAR HASIL PELAYANAN

46. Lembaga mengembangkan / menambah layanan di luar lembaga dalam dua tahun terakhir

No Pernyataan Jawaban BuktiFisik

Ya Tidak
1. Perluasan wilayah penjangkauan Laporan penjangkauan
2. Menambah jenis program layanan luar lembaga Laporan layanan
terhadap penerima manfaat
3. Menambah jenis program layanan terhadap Laporan layanan
keluarga dan komunitas
4. Layanan luar lembaga tidak secara rutin dilakukan

47. Memiliki tambahan jaringan kerja dalam dua tahun terakhir

No Pernyataan Jawaban BuktiFisik

Ya Tidak
1. Jaringan kerja dengan pemerintah Bukti kerjasama
2. Jaringan kerja dengan dunia usaha Bukti kerjasama
3. Jaringan kerja dengan organisasi sosial lainnya Bukti kerjasama
4. Jaringan kerja dengan swasta pemberi layanan Bukti kerjasama
kesehatan/pendidikan, dll

48. Peningkatan penelusuran keluarga dan reunifikasi/reintegrasi keluarga dalam dua tahun terakhir

No Pernyataan Jawaban BuktiFisik

14
 Ya Tidak
1. Melakukan penelusuran keluarga Laporan kegiatan
2. Melakukan pertemuan keluarga dan melakukan Laporan kegiatan
edukasi keluarga
3. Mempersiapkan penerima manfaat untuk Laporan kegiatan
reunifikasi dengan keluarga
4. Memberikan penguatan dukungan keluarga Laporan kegiatan

49. Lembaga memiliki tambahan sarana prasarana kantor dan saranan proses rehabilitasi dalam dua tahun terakhir

No Pernyataan Jawaban BuktiFisik

Ya Tidak
1. Bangunan gedung atau ruangan yang akses Foto
2. Sarana lainnya: kantor, ruang olah raga, ruang Foto
kesenian, ruang kesehatan/pemulihan kesehatan
3. Ruang terapi Foto
4. Tambahan alat-alat terapi disabilitas atau Foto / daftar alat
tambahan alat bantu disabilitas (misalnya tongkat
penghangat, bacaan braille, permaianan edukatif,
dll).

50. Kondisi penerima manfaat dalam dua tahun setelah proses terminasi

No Pernyataan Jawaban BuktiFisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki data hasil monev terhadap Laporan kegiatan
penerima manfaat di keluarganya
2. Keluarga melakukan pengasuhan dan perawatan Laporan kegiatan
terhadap penyandang disabilitas
3. Penerima manfaat memilki aktivitas rutin Foto
pengisisan waktu luang
4. Penerima manfaat memiliki aktivitas Data / foto
kewirausahaan / memiliki pekerjaan atau usaha

IDENTITAS PENGISI FORM (D.1) EVALUASI DIRI

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

2.

3.

...................................., ..............20......
Ketua/Kepala

...........................................................
15
Cap/Stempel

16