Instrumen Lanjut Usia

BADAN AKREDITASI
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL
FORM 1 : Instrumen LKSLU Dalam Panti

EVALUASI DIRI LKSLU (SELF ASSESMENT)
INSTRUMEN AKREDITASI
REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA LANJUT USIA
(DALAM INSTITUSI/PANTI)
BADAN AKREDITASI LEMBAGA DIBIDANG

KESEJAHTERAAN SOSIAL
Wisma Tanah Air
Jl. Dewi Sartika No. 200 Cawang Jakarta Timur.
Telp. (021) 80877378_Fax. (021) 80877341
Email : sekretariat.balks@gmail.com
0|Page
IDENTITAS BORANG
REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA DALAM PANTI
1. Nama Ketua PSTW/LKS-LU
2. Nama PSTW/LKS-LU
3. Alamat PSTW/LKS-LU
Jalan (RT/RW)
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten//Kota
Provinsi
4. Nomor Telepon / HP
5. Homepages dan E-mail
6. No. NPWP – PSTW/LKSLU **)
7. No.Akte Pendirian Notaris
8. No./SK Kemenhum dan HAM**)
9. No. SK/ Terdaftar Dinas Sosial

Provinsi **)
10. No. SK/Izin Operasional Dinas

Sosial **)
11. Tanggal SK/ Izin Operasional

Dinas Sosial **)
12. Bulan dan Tahun Dimulainya

Pelayanan Sosial
13. Nomor Rekening Bank Bank :

PSTW?LKS-LU **) No :
14. Visi PSTW/LKSLU
1|Page
15. Misi PSTW/LKSLU
**) Lampirkan fotokopi terakhir
IDENTITAS PENGISI BORANG PSTW/LKS-LU DALAM PANTI
No. Nama Jabatan Tandatangan

1. Pimpinan/Ketua
2. Peksos/TKS
3. Petugas/Relawan
...................., ..................20...
K
Ketua PSTW/LKS-LU Dalam Panti
............................... .
Cap/Stempel LKS-LU
FORM 2 : INSTRUMEN PENILAIAN LKSLU DALAM PANTI
2|Page
DI ISI OLEH ASESOR/SUPERVISOR
INSTRUMEN AKREDITASI BAGI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL

DI BIDANG REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA DALAM PANTI
Nama PSTW/LKS-LU : ..................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
............................................................................................................
PETUNJUK :
1. Evaluasi diri “pengisian instrumen akreditasi” merupakan salah satu kegiatan yang
sangat penting dalam proses akreditasi Lembaga Kesejahteraan Sosial Lanjut Usia
(LKS-LU). Evaluasi diri membantu para petugas LKS-LU dalam mempersiapkan
dokumen, kemudian menyajikannya sebagai bahan menilai kesesuaian atau bukti
kebenaran tentang Standar Nasional Rehabiliatsi Sosial Lanjut Usia, pada saat
visitasi yang dilakukan oleh asesor dan supervisor BALKS.
2. Evaluasi diri mengacu pada Standar Nasional Rehabiliatsi Sosial Lanjut Usia, yang
kemudian diimplementasikan ke dalam 6 (enam) komponen tingkat kelayakan
pelayanan kesejahteraan sosial di LKS-LU, yaitu: standar program pelayanan;
standar proses pelayanan; standar manajemen dan organisasi; standar sumber
daya manusia; standar sarana dan prasarana; serta standar hasil pelayanan.
3. Jawablah pernyataan yang ada dalam instrumen akreditasi ini, sesuai dengan
kondisi yang sebenarnya, dengan cara memilih salah satu jawaban dari pernyataan
dengan memberikan tanda centang ( √ ) terhadap salah satu jawaban : “Ya” atau
“Tidak”.
I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN REHABILITASI SOSIAL LANJUT

USIA
A. Program Pelayanan
1. Program Asistensi Sosial lanjut usia yang dilaksanakan baik dalam panti,
maupun luar panti oleh LKSLU, mencakup pendampingan dan perawatan
sosial lanjut usia dengan jenis layanan pelayanan harian lanjut usia (Day
Care) dan pelayanan lanjut usia di dalam keluarga/masyarakat (Home Care)
No Standar/Komponen Standar Ketersedian Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSLU hanya menyelenggarakan Data lansia dan
asistensi sosial melalui Home Care Laporan
kegiatan
2. LKSLU menyelenggarakan asistensi Laporan
3|Page
sosial melalui Day Care dan Home kegiatan
Care
3. Program asistensi sosial Day Care Data lansia dan
diselenggarakan secara terpadu. Laporan
kegiatan
2. Program LKS-LU memberikan pelayanan pengembangan kemampuan bagi

lanjut usia potensial
No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Pengembangan kemampuan lanjut usia Kartu Keluarga/
potensia yang memiliki keluarga
2. Pengembangan kemampuan lanjut usia Hasil asesemen
potensial yang memerlukan
perlindungan
3. Pengembangan kemampuan untuk Hasil asesmen
mengisi waktu luang sesuai dengan
hobi /kesenangan dan/atau minat lanjut
usia
B. Cakupan Program
3. LKS-LU melaksanakan cakupan program yang meliputi pemenuhan
kebutuhan dasar lansia, dukungan keluarga lansia, dukungan komunitas,
advokasi sosial dan hukum, dan program khusus.

Ya Tidak
1. LKSLU memberikan seluruh Laporan
pemenuhan kebutuhan dasar bagi lanjut kegiatan
usia
2. LKSLU memberikan dukungan keluarga Laporan
lanjut usia dan dukungan komunitas. kegiatan
3. LKSLU tidak memberikan advokasi Asesmen
sosial dan hukum.
4. LKSLU tidak memberikan program Asesmen
khusus bagi lanjut usia.
C. Sasaran Program
4. Sasaran program LKS-LU ditujukan kepada lanjut usia yang mengalami
masalah sosial/ terlantar, lansia yang mengalami masalah ekonomi dan
hukum.

Ya Tidak
1. Jumlah lanjut usia di LKSLU lebih Data keluaga
banyak lanjut terlantar dan atau lansia
4|Page
keluarga lanjut usia miskin dari pada
lanjut usia potensial dari keluarga
mampu.
2. LKSLU tidak menerima lanjut usia Asesemen
yang mengalami gangguan
psikologis/mental
3. LKSLU tidak menerima lanjut usia Asesmen
yang sedang mengalamai gangguan
fisik (bedriden)
4. LKSLU tidak menerima lanjut usia Data Lansia
yang mengalami permasalahan sosial
dan hukum
D. Pelaksanaan Program
5. Pelaksanaan program rehabilitasi sosial oleh LKS-LU menggunakan
pendekatan profesi pekerjaan sosial

Ya Tidak
1. Pendekatan individu dan kelompok Laporan kegiatn
2. Pendekatan pengorganisasian dan Laporan
pemberdayaan masyarakat dengan kegiatan
melibatkan sumber daya lokal dan
nilai-nilai kemasyarakatan setempat.
3. Pendekatan rehabilitasi sosial dengan Laporan
melibatkan interdisipliner kegiatan
E. Dukungan/Kerjasama Pihak Lain

6. LKSLU melaksanakan kerjasama dengan pihak-pihal lainnya dalam
pengembangan program

Ya Tidak
1. LKSLU melibatkan stakeholder dan SK Kerja /MoU
melibatkan pihak-pihak lain yang
berkepentingan untuk koordinasi dan
bekerja sama dalam mencapai tujuan
2. LKSLU mengakses berbagai sumber- Bukti kerjasama
sumber daya di luar Lembanga untuk
mendukung keberlanjutan program
secara efektif
3. LKS-LU melakukan perjanjian kerja MoU
sama dengan komunitas atau dunia
usaha
II. STANDAR PROSES PELAYANAN REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
5|Page
A. Prinsip Dalam Proses Pelayanan Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia
7. LKS-LU harus memperhatikan prinsip-prinsip dalam melakukan
rehabilitasi sosial bagi lanjut usia.

Ya Tidak
1. Nondiskriminasi dan imparsial Laporan
Kegiatan
2. Pelayanan yang holistik dan Laporan
komprehensif Kegiatan
3. Pelayanan inklusif bagi lanjut usia Data Lansia
B. Bentuk Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia yang Dilakukan oleh LKSLU
8. LKS-LU memberikan motivasi dan diagnosis psikososial sebagai upaya

yang diarahkan untuk memahami permasalahan psikososial dengan tujuan
memulihkan, mempertahankan, dan meningkatkan keberfungsian sosial.

Ya Tidak
1. LKSLU belum memberikan motivasi Hasil Asesmen
dan diagnosis psikososial
2. LKSLU memberikan motivasi dan Laporan hasil
diagnosis psikososial bila diperlukan kegiatan
3. Motivasi dan diagnosis psikososial Hasil Asesmen
diberikan oleh semua petugas
9. LKS-LU memberikan perawatan dan pengasuhan sebagai upaya untuk

menjaga, melindungi, dan mengasuh agar dapat melaksanakan fungsi
sosialnya.

Ya Tidak
1. LKSLU memberikan perawatan dan Buku
pengasuhan bagi semua lanjut usia Pendampingan
2. LKSLU memberikan perawatan dan File Lansia
pengasuhan bila diperlukan
3. Perawatan dan pengasuhan diberikan
oleh petugas yang telah mendapatkan
pelatihan dasar keperawatan
10. LKS-LU memberikan pelatihan vokasional dan pembinaan kewirausahaan

sebagai upaya pemberian keterampilan kepada Lanjut Usia agar mampu
hidup mandiri dan/atau produktif.

6|Page
Ya Tidak
1. LKSLU tidak memberikan pelatihan
vokasional dan pembinaan
kewirausahaan
2. LKSLU memberikan pelatihan Laporan hasil
vokasional dan pembinaan kegiatan
kewirausahaan sesuai dengan hobi dan
minat lanjut usia
3. Pelatihan vokasional dan pembinaan
kewirausahaan diberikan hanya kepada
lanjut usia pontesial
11. LKS-LU memberikan bimbingan mental spiritual sebagai kegiatan yang

dilakukan untuk meningkatkan pengetahuan serta memperbaiki sikap dan
perilaku berdasarkan ajaran agama.

Ya Tidak
1. LKSLU memberikan bimbingan mental Laporan
spiritual kepada setiap lanjut usia kegiatan
2. LKSLU memberikan bimbingan Jadwal kegiatan
mental spiritual secara rutin dan
terjadwal
3. Bimbingan mental spiritual diberikan Laporan
oleh petugas yang mampuni/ahli agama kegiatan
12. LKS-LU memberikan bimbingan fisik sebagai kegiatan untuk memelihara

dan meningkatkan kesehatan jasmani Lanjut Usia.

Ya Tidak
1. LKSLU memberikan bimbingan fisik Laporan
bagi semua lanjut usia kegiatan
2. LKSLU memberikan bimbingan fisik Jadwal
(senam lanjut usia) secara rutin setiap kegiatan
seminggu sekali (terjadwal)
3. Bimbingan fisik diarahkan oleh seorang SK Instruktur
instruktur senam
13. LKS-LU memberikan bimbingan sosial dan konseling psikososial melalui

pelayanan bantuan psikologis yang ditujukan untuk mengatasi masalah
psikososial agar dapat meningkatkan keberfungsian sosial.

Ya Tidak
1. LKSLU belum memberikan bimbingan
sosial dan konseling psikososial
7|Page
2. Bimbingan sosial dan konseling
psikososial diberikan pabila lanjut usia
meminta layanan tersebut
3. Bimbingan sosial dan konseling Laporan proses
psikososial diberikan oleh seorang layanan
yang sudah mampuni di bidang
konseling/ praktek pekerjaan sosial.
14. LKS-LU memberikan pelayanan aksesibilitas dengan menyediakan

kemudahan bagi Lanjut Usia guna mewujudkan kesamaan hak dan
kesempatan dalam segala aspek kehidupan.

Ya Tidak
1. LKSLU memberikan pelayanan Ketersedian
askesibilitas Fasilitas
2. LKSLU menyediakan pelayanan
askesibilitas, namun masih terbatas
3. LKLU memberikan pelayanan
askesibilitas pabila diperlukan
15. LKS-LU memberikan bantuan dan asistensi sosial sebagai upaya yang
dilakukan berupa pemberian bantuan kepada Lanjut Usia yang mengalami
guncangan dan kerentanan sosial agar dapat hidup secara wajar.

Ya Tidak
1. Bantuan dan asistensi sosial diberikan Laporan
secara komprehensif/terpadu kegiatan
2. LKSLU memberikan bantuan dan
asistensi sosial namun masih terbatas
3. LKLU memberikan bantuan dan
asistensi sosial pabila diperlukan
16. LKS-LU memberikan bimbingan resosialisasi untuk mempersiapkan

Lanjut Usia agar dapat diterima kembali ke dalam keluarga dan
masyarakat.

Ya Tidak
1. LKSLU memberikan bimbingan Laporan
resosialisasi kegiatan
2. Bimbingan resosialisasi sesuai dengan Data hasil
hasil reasesmen asesmen
3. LKSLU memberikan bimbingan
resosialisasi dengan melibatkan
keluarga dan lingkungan
8|Page
sosial/masyarakat.
17. LKS-LU memberikan bimbingan lanjut sebagai kegiatan pemantapan

kemandirian Lanjut Usia setelah memperoleh pelayanan Rehabilitasi
Sosial.

Ya Tidak
1. LKSLU belum memberikan bimbingan
lanjut
2. Bimbingan lanjut dilaksanakan secara Laporan
terjadwal kegiatan
3. LKSLU memberikan bimbingan lanjut
hanya satu kali kunjungan
18. LKS-LU memberikan rujukan sebagai upaya mengalihkan layanan kepada

pihak lain agar Lanjut Usia memperoleh pelayanan lanjutan atau sesuai
dengan kebutuhan

Ya Tidak
1. LKSLU memberikan surat rujukan Surat Rujukan
bagi setiap lajut usia sesuai dengan
kebutuhan
2. Rujukan dilaksanakan pabila di
LKSLU tidak memiliki pelayanan
yang dibutuhkan oleh lanjut usia
3. LKSLU merujuk lanjut usia kepada
lembaga/profesional lain yang terdekat
tanpa mempertimbangkan kebutuhan
C. Tahapan Pelayanan Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia

19. LKS-LU melaksanakan tahap pendekatan awal dalam proses
penyelenggaraan rebabilitasi sosial lanjut usia:
Ya Tidak
1. LKSLU melaksankan sosialiasi dan Laporan kegiatan

konsultasi dengan penjangkauan,
penyuluhan dan promosi
2. LKSLU melaksanakan identifikasi Form / hasil
melalui pendataan, verifikasi, kegiatan
wawancara, observasi, dan studi
dokumentasi
3. LKSLU memberikan motivasi untuk Laporan kegiatan
menumbuhkan kesadaran, kemauan
9|Page
dan kemampuan lanjut usia
20. LKS-LU melaksanakan tahap penerimaan dalam proses penyelenggaraan

rebabilitasi sosial lanjut usia:

Ya Tidak
1. LKSLU hanya menerima lanjut usia Surat Rujukan
berdasarkan surat rujukan dari instansi
berwenang dan atau sesuai dengan
komonitas/lembaga berwenang lainnya
2. LKSLU melaksanakan/memiliki Form Kontrak
formulir kontrak pendampingan dan
perawatan sosial
3. LKSLU melaksanakan/memiliki Form Medis
inform consen dalam pendampingan
dan perawatan medis
21. LKS-LU melaksanakan tahap pengungkapan dan pemahaman masalah

(Asesmen) dalam proses penyelenggaraan rebabilitasi sosial lanjut usia:

Ya Tidak
1. LKSLU hanya melakukan asesmen
bagi lanjut usia
2. LKSLU tidak memiliki form asesmen Form Asesen
3. Hasil asesmen belum dimanfaatkan
dalam asisten sosial (intervensi)
22. LKS-LU melaksanakan tahap asesmen berdasarkan pendekatan pekerjaan

sosial dalam proses penyelenggaraan rebabilitasi sosial lanjut usia

Ya Tidak
1. LKSLU melakukan asesmen oleh Hasil Asesmen
pengurus yang belum mendapatkan
pelatihan pekerjaan sosial dasar
2. LKSLU melakukan asesmen oleh
pekerja sosial
3. Setiap petugas LKSLU diperbolehkan
melakukan asesmen
23. Asesmen terhadap lanjut usia berkaitan dengan kebutuhan dasar hidup
lanjut usia dengan memperhatikan aspek bio-psiko-sosial-spiritual dan
budaya.

Ya Tidak
1. LKSLU melakukan asesmen terhadap Hasil Asesmen
10 | P a g e
seluruh aspek dasar hidup lanjut usia.
2. LKSLU hanya melakukan asesmen
terhadap kondisi masyarakat dan relasi
dengan dengan masyarakat tempat
tinggal lanjut usia (aspek sosial budaya
lanjut usia)
3. LKSLU melakukan asesmen terhadap
aspek bio-psiko-sosial-spiritual lanjut
usia
24. LKS-LU membuat dan memiliki dokumen tentang lanjut usia:

Ya Tidak
1. Riwayat hidup lanjut usia Hasil Asesmen
2. Riwayat rehabilitasi
3. Riwayat medis
25. LKS-LU melaksanakan tahap penyusunan rencana pemecahan masalah

dalam proses penyelenggaraan rebabilitasi sosial lanjut usia:

Ya Tidak
1. Penyusunan rencana pemecahan Rencana
masalah berdasarkan hasil asesmen pelayanan
awal dan lanjutan
2. Rencana masalah dibuat berdasarkan Laporan
skala prioritas kebutuhan dasar hidup kegiatan
lanjut usia
3. LKSLU menyusun rencana pelayanan
yang sama untuk seluruh lanjut usia
26. Penyusunan rencana pemecahan masalah diutamakan lanjut usia tetap

dalam lingkungan keluarga, panti merupakan alternatif terahir:

Ya Tidak
1. LKSLU menyusun rencana pelayanan Dokumen tertulis
berdasarkan hasil asesmen dari setiap rencana
lanjut usia. pelayanan
2. LKSLU memiliki rencana pelayanan
jangka panjang
3. LKSLU memiliki rencana yang
bersifat khusus/darurat dan atau jangka
pendek
27. LKS-LU melaksanakan tahap pemecahan masalah atau intervensi dalam
11 | P a g e
proses penyelenggaraan rebabilitasi sosial lanjut usia:

Ya Tidak
1. Menyelenggarakan bimbingan fisik Laporan
dan kesehatan kegiatan
2. Menyelenggarakan bimbingan sosial
3. Menyelenggarakan bimbingan
psikologis
4. Menyelenggarakan bimbingan mental
dan kerohanian
5. Menyelenggarakan bimbingan
keterampilan sesuai dengan minat dan
Kesukaan
6. Menyelenggarakan rujukan
28. LKSLU melaksanakan proses pelayanan secara terpadu dan komprehensif,

serta inklusif, dengan tersedianya dokumen:

Ya Tidak
1. Jadwal kegiatan harian Jadwal
2. Jadwal kegiatan mingguan
3. Jadwal kegiatan bulanan
29. LKSLU memberikan pelayanan perawatan medis/pengobatan

Ya Tidak
1. LKSLU Menyediakan obat-obatan Ketersedian obat
untuk pertolongan pertama bagi lanjut (P3K)
usia yang mengalami kecelakaan/sakit
2. LKSLU langsung merujuk lanjut usia Surat Rujukan
yang sakit ke klinik atau lembaga
kesehatan lainnya
3. LKSLU tidak memberikan pertolongan
pengebatan namun mengembalikan
lanjut usia kepada keluarga
30. LKSLU melaksanakan kegiatan monitoring, evaluasi dan supervisi terkait

dengan seluruh proses penyelenggaraan rebabilitasi sosial lanjut usia

Ya Tidak
1. LKSLU belum melaksanakan moneva Laporan moneva
dan supervisi dan supervisi
2. Dilaksanakan secara tidak terjadwal, Jadwal
namun hanya insidentil
3. LKSLU memiliki instrumen moneva Instrumen
12 | P a g e
31. LKSLU melaksanakan asesmen lanjutan dalam proses penyelenggaraan
rebabilitasi sosial lanjut usia

Ya Tidak
1. Asesment bagi lanjut usia yang Laporan
memiliki masalah khusus atau kegiatan
memerlukan intervensi pelayanan yang
lebih spesifik.
2. LKSLU melakukan tinjau ulang Data perubahan/
(review) secara berkala perkembangan perkembangan
terhadap perkembangan kasus lanjut lanjut usia
usia.
32. LKS-LU melaksanakan tahap resosialisasi dalam proses penyelenggaraan


Ya Tidak
1. LKSLU mempersiapkan lanjut usia Laporan
untuk kembali ke keluarga dan kegiatan
masyarakat
2. LKSLU mempersiapkan keluarga
untuk menerima kembali lanjut usia
3. Resosialisasi dilaksanakan dengan
melibatkan keluarga dan lingkungan
sosial/kumunitas/masyarakat
33. LKS-LU melaksanakan tahap terminasi dalam proses penyelenggaraan


Ya Tidak
1. LKSLU melakukan identifikasi Laporan kegiatan
keberhasilan program layanan
2. LKSLU melakukan proses reunifikasi Form reunifikasi/
kepada keluarga lanjut usia reintegrasi
3. Lanjut usia mengajukan permintaan Form terminasi
untuk tidak meneruskan program dan
atau lanjut usia meninggal dunia
34. Program pembinaan lanjut oleh LKS-LU diberikan kepada lanjut usia
yang telah selesai mengikuti proses pelayanan rebahilitasi sosial baik di
dalam maupun di luar lembaga/panti.

Ya Tidak
13 | P a g e
1. LKSLU memberikan informasi dan Laporan
konsultasi Kegiatan
2. LKSLU memberikan ases layanan Laporan
kesehatan dan perawatan sosial Kegiatan
3. LKSLU memberikan usaha ekonomi Laporan
produktif Kegiatan
4. LKSLU memberikan pendampingan Laporan
bagi perseorangan lanjut usia Kegiatan
5. LKSLU memberikan penguatan Jenis Bantuan
terhadap keluarga dan lingkungan
masyarakat sekitar
6. LKSLU menyediaan layanan Kain Kafan/ dll
pemulasaraan bagi lanjut usia dan
lingkungan sekitar
7. LKSLU mempersiapkan tempat Denah/Tempat
pemakaman Pemakaman
III. STANDAR MANAGEMEN DAN ORGANISASI LKS LANJUT USIA

A. Kelembagaaan
35. LKSLU memilik Komponen Visi dan Misi, serta Tujuan

Ya Tidak
1. LKSLU memiliki visi, misi tertulis, Dokumen Visi,
jelas dan mudah dipahami.. dan Misi
2. LKSLU memiliki tujuan sesuai dengan Dokumen
kondisi/keadaan yang hendak dicapai Tujuan
3. Visi dan Misi diimplementasi terhadap Laporan
seluruh proses pelayanan bagi lanjut Kegiatan
usia
36. LKS-LU merumuskan Visi dan Misi, serta Tujuan

Ya Tidak
1. Visi dan misi disusun oleh pimpinan dan Notulensi Rapat
pengurus LKSLU
2. Visi dan misi disusun oleh pimpinan dan Daftar Hadir
pengurus LKSLU dengan melibatkan Rapat
salah satu dari unsur tenaga profesional;
fungsional; Dinas Sosial; stakeholder;
keluarga dan atau lanjut usia
3. Visi, Misi, dan tujuan dipasang di Visualisasi
tempat yang strategis dan didokumentasi
37. LKS-LU memiliki Kelengkapan Legalitas
14 | P a g e
Ya Tidak
1. Memiliki anggaran dasar dan anggaran Dokumen AD &
rumah tangga yang dibuat berdasarkan ART
kesepakat pendiri LKSLU
2. Memiliki Akte pendirian LKSLU yang Akte Notaris
dibuat oleh Notaris dan disyahkan oleh
Kemenhum & Ham
3. Memiliki keterangan domisili kantor Surat
LKLU dari kepala Desa/Kelurahan Rekomendasi
setempat
4. Memiliki tanda daftar LKSLU yang ST dari Provinsi
masih berlaku
5. Memiliki Izin Operasional LKSLU yang SK dari
masih berlaku sesuai dengan domisili Kab/Kota
LKSLU
6. Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak NPWP
(NPWP) dari kantor Pajak Setempat.
7. Memiliki Rekening Bank atas nama Buku Bank
LKSLU yang masih dapat digunakan
transaksi.
38. LKS-LU memiliki Organisasi dan Tata Kerja

Ya Tidak
1. LKSLU memiliki struktur organisasi Struktur
sesuai dengan kebutuhan Organisasi
2. LKSLU memiliki uraian tertulis tugas Lembar uraian
pokok dan fungsi setiap unit/personil tugas dan fungsi
3. LKSLU memiliki uraian tertulis SOP
prosedur kerja
4. LKSLU memiliki aturan tata kerja dan Kode etik
kode etik bagi petugasnya
B. Ketersedian Dana, Manajemen, Pengelolaam dan Pertanggungjawaban

39. LKS-LU Sumber Dana bagi penyelenggaraan pelayanan

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki usaha sendiri, Foto kegiatan
sebagai sumber pembiayaan pelayanan usaha
2. Lembaga memiliki donator tetap Laporan
keuangan
15 | P a g e
3. Lembaga menggantungkan pendanaan Laporan
dari pemerintah keuangan
4. Lembaga menggantungkan pendanaan Laporan
dari donator keuangan
40. LKSLU melaksanakan sistem audit keuangan secara transparan dan

akuntabel

Ya Tidak
1. LKSLU melasanakan audit keuangan Buku/laporan
secara internal oleh petugas lembaga keuangan
2. LKSLU melaksanakan audit keuangan Leporan audit
dengan melibatkan lembaga donor
3. LKSLU melasanakan audit keuangan Laporan audit
dengan melibatkan pemerintah
4. Hasil audit keuangan disampaikan/ Laporan
dipertanggungjawabkan kepada donatur Keungan
41. LKSLU memberikan dukungan finansial, fasilitas kerja, dan peninngkatan

kompetensi kepada petugas

Ya Tidak
1. Lembaga memberi gaji bulanan Struk gaji
2. Lembaga menyediakan fasilitas kerja SK
3. Lembaga mengikutkan pengurus Sertifikat
dalam pelatihan (pengembangan pelatihan
kapasitas)
4. Lembaga merencanakan karir Pelatihan
pengurus
42. LKSLU memiliki manajemen yang meliputi perencanaan, pelaksanaan,

dan pengawasan

Ya Tidak
1. LKSLU menyusun dan menetapkan Rancangan
perencanaan program dan anggaran program
pembiayaan kegiatan untuk setiap
tahun
2. LKSLU belum melaksanaan kegiatan
sesuai dengan perencanaan
3. LKSLU sudah melaksanakan saluruh Laporan
fungsi menajerial ( perencanaan, Tahunan
penggerakan dan pengawasan )
16 | P a g e
43. LKSLU membangun jaringan kerja dengan pihak lain yang mendukung
pelayanan rehabilitasi sosial lanjut usia

Ya Tidak
1. LKSLU bermitra dengan pemerintah Lembar MoU
2. LKSLU bermitra dengan perusahaan / MoU
dunia usaha
3. LKSLU bermitra dengan rumah MoU
sakit/klinik kesehatan/ dokter
44. LKSLU memiliki database lanjut usia, petugas dan kegiatan pelayanan

Ya Tidak
1. LKSLU memiliki data base lanjut Data Base
usia /keluarga/komunitas
2. LKSLU memiliki data base petugas
3. LKSLU memiliki data base jenis-jenis
pelayanan
4. LKSLU belum meng up-Data base
terbaru ( sudah lama sekali tidak
diperbaharui)
45. LKSLU melaksanakan pencatatan terhadap semua proses dan hasil

pelayanan, serta jaminan kerahasiaan semua dokumen kecuali untuk
kepentingan terbaik bagi lanjut usia

Ya Tidak
1. Semua pencatatan pelayanan setiap Tersedianya
lanjut usia di simpan di lemari terkunci Lemari
dokumen
2. Setiap Lanjut usia memiliki dokumen Terdianya File
lengkap secara tersendiri dalam satu dari masing2
File/Berkas/Map. lansia
3. Pencatatan setiap program/kegiatan Dokumen
sesuai dengan proses pelayanan pencatatan
4. LKSLU memperbolehkan semua
petugas membuka dokumen
46. LKSLU melaksanakan sistem perencanaan, pengelolaan, dan pelaporan

keuangan yang bisa dipertanggungjawabkan

Ya Tidak
1. LKSLU memiliki anggaran / keuangan Catatan
17 | P a g e
secara mandiri keuangan
2. LKSLU membuat laporan keuangan Laporan
secara periodik sebagai pertanggung keuangan
jawaban keuangannya
3. LKSLU membuat laporan keuangan Contoh laporan
untuk Donatur
IV. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

A. Adminstrasi
47. Memiliki Tenaga Pelaksana di LKSLU

Ya Tidak
1. Urusan Kepala/Pembina SK Petugas
2. Urusan Adminstrasi
3. Urusan Keuangan
B. Tenaga Teknis
48. LKSLU memiliki tenaga pelaksana teknis yang dapat dilakukan melalui
kerjasama dan rujukan.

Ya Tidak
1. Pekerja Sosial Profesional CV/SK / Mou
2. Tenaga Kesejahteraan Sosial “
3. Tenaga Perawat “
4. Dokter Umum “
5. Dokter Spesialis Geriatri “
6. Dokter Spesialis Kejiwaan (Psikiater) “
7. Tenaga Instruktur keterampilan “
8. Tenaga Psikologi “
9. Tenaga Fisioterapi “
10. Ahli Gizi “
11. Tenaga Rohaniawan “
C. Tenaga Penunjang
49. LKSLU memiliki tenaga pelaksana penunjang

Ya Tidak
1. Pramu-werdha SK Petugas
2. Juru Masak
3. Satpam/keamanan
18 | P a g e
4. Tenaga Kebersihan
5. Tukang Cuci
6. Supir
7. Pramu-jenazah
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

A. Sarana dan Prasarana Fisik (Bangunan)
50. LKSLU memiliki sarana dan prasarana perkantoran

Ya Tidak
1. Ruang kantor Tingkat Kelayanan
2. Ruang rapat ‘
3. Ruang Tamu ‘
4. Ruang Dokumentasi ‘
5. Ruang Data dan Informasi ‘
6. Kamar Mandi ‘
7. Dapur ‘
51. LKSLU memiliki ruang pelayanan teknis

Ya Tidak
1. Ruang Asrama Tingkat
Kelayakan
2. Ruang Pendamping/petugas “
3. Ruang Diagnosisi/Kesehatan “
4. Ruang Konseling/Psikososial “
5. Ruang Bimbingan Mental Keagamaan “
6. Ruang Observasi “
7. Ruang Kedaruratan/Isolasi “
8. Ruang Jenazah/Kamar Mayat “
9. Ruang Bmbinaan Fisik (olah raga) “
10. Ruang Ruang Instalasi Ekotif “
11. Ruang Keterampilan “
52. LKSLU memiliki alat transpotrasi

Ya Tidak
1. LKSLU memiliki kendaraan roda 2 STNK Motor
2. LKSLU memiliki kendaraan roda 4 STNK Mobil
3. LKSLU memiliki Mobil Jenazah BPKB Mobil
19 | P a g e
53. LKSLU memiliki ketersedian sandang dan pangan bagi lanjut usia

Ya Tidak
1. LKSLU memenuhi kebutuhan pakaian
2. LKSLU menyediakan makanan bergizi Menu Makan
3. LKSLU menyediakan kebutuhan
sandang dan pangan lanjut usia, namun
masih terbatas
B. Peralatan
54. LKSLU memiliki sarana kantor dan peralatan pelayanan bagi lanjut usia

Ya Tidak
1. Peralatan penunjang perkantoran,
namun masih terbatas/belum lengkap
2. Peralatan komunikasi
3. Peralatan bantu/aksesibilitasi
lingkungan yang sangat mendukung
kegiatan lansia
4. Peralatan penunjang pelayanan teknis,
namun belum lengkap
VI. STANDAR HASIL PELAYANAN

55. LKSLU memiliki data pengembangan program pelayanan rehabilitasi
sosial baik kegiatan maupun fasilitas dalam 3 (tiga) tahun terahir

Ya Tidak
1. Data Base Pelayanan Lanjut Usia Laporan
2. Data rujukan dari instansi yang Surat Rujukan
berwenang
3. Data lengkap terminasi Dok terminasi
4. Data pencapaian perubahan lanjut usia Buku Lansia
5. Data kunjungan Pembinaan Lajut Laporan Binjut
6. Data reunifikasi lanjut usia ke Dokumen
keluarga/komunitas Reunifikasi
7. Data kunjungan Home Care lebih dari Buku kunjungan
2 kali/minggu
8. Data bantuan asistensi kepada lanjut Daftar Jenis
usia di keluarga (Home Care) Bantuan
9. Data bantuan ekotif bagi lanjut usia Laporan ekotif
potensial
20 | P a g e
10. Data dukungan sumber-sumber daya MoU/Jenis
dari masyarakat Bantuan
11. Lembaga melakukan pengembangan Sertifikat
peningkatan kapasitas SDM
12. Data pengembangan program dengan MoU
membangun jejaring kerja
13. Data review/revisi tentang visi, misi Notulensi Rapat
dan tujuan lembaga
14. Data perubahan sarana dan prasarana Foto bangunan
15. Data pengembangan Fasilitas layanan
……………………………………………………, 20…………
21 | P a g e

Instrumen Lanjut Usia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Lanjut Usia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BADAN AKREDITASI

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL

FORM 1 : Instrumen LKSLU Dalam Panti

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL

REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA LANJUT USIA

BADAN AKREDITASI LEMBAGA DIBIDANG

5. Homepages dan E-mail

6. No. NPWP – PSTW/LKSLU **)

7. No.Akte Pendirian Notaris

8. No./SK Kemenhum dan HAM**)

9. No. SK/ Terdaftar Dinas Sosial

10. No. SK/Izin Operasional Dinas

11. Tanggal SK/ Izin Operasional

12. Bulan dan Tahun Dimulainya

13. Nomor Rekening Bank Bank :

14. Visi PSTW/LKSLU

**) Lampirkan fotokopi terakhir

IDENTITAS PENGISI BORANG PSTW/LKS-LU DALAM PANTI

No. Nama Jabatan Tandatangan

FORM 2 : INSTRUMEN PENILAIAN LKSLU DALAM PANTI

INSTRUMEN AKREDITASI BAGI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL

Nama PSTW/LKS-LU : ..................................................................................................

I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN REHABILITASI SOSIAL LANJUT

No Standar/Komponen Standar Ketersedian Bukti Fisik

2. Program LKS-LU memberikan pelayanan pengembangan kemampuan bagi

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

E. Dukungan/Kerjasama Pihak Lain

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

II. STANDAR PROSES PELAYANAN REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

B. Bentuk Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia yang Dilakukan oleh LKSLU

8. LKS-LU memberikan motivasi dan diagnosis psikososial sebagai upaya

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

9. LKS-LU memberikan perawatan dan pengasuhan sebagai upaya untuk

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

10. LKS-LU memberikan pelatihan vokasional dan pembinaan kewirausahaan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

11. LKS-LU memberikan bimbingan mental spiritual sebagai kegiatan yang

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

12. LKS-LU memberikan bimbingan fisik sebagai kegiatan untuk memelihara

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

13. LKS-LU memberikan bimbingan sosial dan konseling psikososial melalui

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

14. LKS-LU memberikan pelayanan aksesibilitas dengan menyediakan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

16. LKS-LU memberikan bimbingan resosialisasi untuk mempersiapkan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

17. LKS-LU memberikan bimbingan lanjut sebagai kegiatan pemantapan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

18. LKS-LU memberikan rujukan sebagai upaya mengalihkan layanan kepada

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

C. Tahapan Pelayanan Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

1. LKSLU melaksankan sosialiasi dan Laporan kegiatan

20. LKS-LU melaksanakan tahap penerimaan dalam proses penyelenggaraan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

21. LKS-LU melaksanakan tahap pengungkapan dan pemahaman masalah

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

22. LKS-LU melaksanakan tahap asesmen berdasarkan pendekatan pekerjaan