BADAN AKREDITASI

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL

INSTRUMEN AKREDITASI

LEMBAGA PENYELENGGARA LAYANAN

REHABILITASI SOSIAL DISABILITAS NON PANTI

BADAN AKREDITASI LEMBAGA DI BIDANG

KESEJAHTERAAN SOSIAL

WismaTanah Air
Jl. Dewi Sartika No. 200 Cawang Jakarta Timur.
Telp. (021) 80877378_Fax. (021) 80877341
Email : sekretariat.balks@gmail.com

1
 IDENTITAS BORANG
LEMBAGA PENYELENGGARA LAYANAN
REHABILITASI SOSIAL DISABILITAS NON PANTI

1. Nama Ketua/Kepala LKS Disabilitas

2. Nama LKS

3. Ragam/Jenis Disabilitas

4. Alamat :
Jalan (RT/RW)

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

5. Nomor Telepon

6. Homepages dan E-mail

7. No/SK Pendirian/Kemensos RI

No/Akte Notaris

No/SK kemenham RI

8. No. SK/ dan tanggal Terdaftar / Ijin Operasional di

Dinas Sosial **)

9. Tanggal dimulai pelayanan

10. No. rekening Bank**)

11. No. NPWP**)

12. Visi Lembaga

13. Misi Lembaga

*) Lingkari yang sesuai

**) Lampirkan fotokopi terakhir
2
 FORM (D.1) EVALUASI DIRI
Diisi oleh LEMBAGA

INSTRUMEN AKREDITASI
PENYELENGGARA LAYANAN REHABILITASI SOSIAL DISABILITAS NON PANTI

Nama LKS : .......................................................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

PETUNJUK :
1. Tujuan instrumen evaluasi diri/pengisian instrumen akreditasi ini adalah untuk membantu
lembaga/LKS dalam mempersiapkan berbagai data dan dokumen yang diperlukan dalam
proses akreditasi, sehingga mempercepat pelaksanaan akreditasi dan menilai kesesuaian
kondisi pelayanan yang diberikan dengan standar pelayanan kesejahteraan sosial dan standar
habilitasi dan rehabiliatsi sosial penyandang disabilitas.
2. Standar pelayanan Lembaga/LKS terdiri dari 6 (enam) komponen standar yaitu standar
program, manajemen dan organisasi, sarana dan prasarana, sumber daya manusia, proses
pelayanan, dan hasil pelayanan.
3. Jawablah pernyataan yang ada dalam instrumen ini, sesuai dengan kondisi nyata, dengan
cara memilih salah satu jawaban ( Ya atau Tidak ) dengan memberikan tanda centang ( √ ).

I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN

A. Cakupan Layanan
1. Lembaga memberikan layanan rehabilitasi sosial di luar lembaga terhadap individu penyandang
disabilitas, keluarga, kelompok maupun komunitas

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memberikan layanan rehabilitasi sosial bagi Data penerima layanan
penyandang disabilitas yang berada di keluarga
2. Lembaga memberikan layanan rehabilitasi juga bagi Data penerima layanan
keluarga penerima manfaat
3. Lembaga memberikan layanan rehabilitasi bagi Data pemberian layanan
kelompok penyandang disabilitas di masyarakat
4. Lembaga memberikan layanan bagi komunitas / Laporan layanan
masyarakat

2. Lembaga memberikan layanan di luar lembaga untuk menjangkau permasalahan disabilitas di

komunitas/masyarakat

No. Pernyataan Jawaban

Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki wilayah dampingan Laporan pelayanan dan
Peta wilayah dampingan
2 Lembaga memiliki program penjangkauan Laporan pelayanan
3 Lembaga tidak melakukan penjangkauan tetapi Laporan pelayanan
menunggu saja penerima manfaat yang datang
4 Lembaga tidak memiliki program rutin, insidentil saja Laporan Layanan
bila diperlukan

3
 3. Lembaga memberikan pelayanan rehabilitasi sosial di luar lembaga bagi keluarga dan komunitas

1 Memberikan bimbingan perawatan dalam keluarga Laporan kegiatan

2 Melakukan edukasi penyadaran terhadap keluarga
3 Lembaga melakukan edukasi penyadaran pada Laporan kegiatan
masyarakat
4 Melakukan pendampingan dan advokasi bagi Laporan kegiatan
penerima manfaat yang membutuhkan

B. Tujuan Layanan
4. Layanan pemenuhan dasar bagi penyandang disabilitas di keluarga dan komunitas

No. Pernyataan Jawaban

Bukti Fisik
Ya Tidak
1. Lembaga memberikan bantuan pangan dan sandang Laporan layanan
2. Lembaga memberikan bantuan untuk akses kesehatan Laporan layanan
Lembaga memberikan bantuan pembuatan identitas
3.
diri dan atau NIK
Lembaga memberikan bantuan tempat tinggal
4.
sementara bagi penyandang disabilitas terlantar

5. Layanan pemulihan fungsi sosial bagi penyandang disabilitas dan keluarganya dengan menjangkau
penerima manfaat di tempat tinggalnya

No. Pernyataan Jawaban

Bukti Fisik
Ya Tidak
Memberikan bimbingan fisik, mental spiritual, Laporan layanan
1.
psikososial dan penghidupan
2. Memberikan bimbingan mental spiritual Laporan layanan
Memberikan bimbingan sosial dan penghidupan untuk
3.
kemampuan relasi interaksi dan keterampialn hidup
Lembaga memberikan bimbingan keterampilan hidup
4.
sehari-hari di keluarga

C. Ruang Lingkup Layanan

6. Lembaga menyelenggarakan kegiatan habilitasi dan rehabilitasi sosial penyandang disabilitas di
keluarga dan komunitas

No. Pernyataan Jawaban

Bukti Fisik
Ya Tidak
1. Lembaga memiliki data penerima manfaat
Lembaga melakukan identifikasi masalah dan
2.
kebutuhan penerima manfat
Lembaga melakukan pemberian bimbingan, bantuan
3.
dan atau pendampingan sosial
Lembaga memberikan layanan apabila ada bantuan
4.
program dari pemerintah saja

7. Lembaga membantu akses pada program bantuan / jaminan pemerintah

No. Pernyataan Jawaban

Bukti Fisik
Ya Tidak
Lembaga membantu penerima manfaat akses pada Laporan layanan
1.
program pemerintah
Lembaga melakukan advokasi pemenuhan hak bila Laporan layanan
2.
diperlukan
3. Lembaga membantu akses program untuk kategori

4
 penyandang disabilitas ringan saja
Lembaga belum pernah akses ke bantuan / jaminan
4.
pemerintah

8. Jangka waktu layanan bagi penerima manfaat di keluarga dan komunitas

No. Pernyataan Jawaban

Bukti Fisik
Ya Tidak
1. Jangka waktu layanan berdasarkan hasil asesmen Laporan layanan
2. Tidak ada batas waktu layanan Laporan layanan
3. Satu dua hari saja karena berupa penyaluran bantuan
4. Jangka waktu layanan berdasarkan kebijakan lembaga

II. STANDAR PROSES PELAYANAN

9. Pendekatan awal
Kegiatan pendekatan awal dalam proses layanan terhadap penerima manfaat

No. Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga melakukan penyampaian informasi/sosialisasi Laporan sosialisasi
program
2. Lembaga melakukan kegiatan orientasi dan konsultasi Berita Acara rujukan
pada calon penerima manfaat dan keluarganya
3. Lembaga melakukan identifikasi dan motivasi kepada Laporan kegiatan
calon penerima manfaat dan keluarganya
4. Lembaga menerima semua calon penerima manfaat Laporan kegiatan
tanpa seleksi

10. Asesmen kepada penerima manfaat

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga melakukan asesmen kepada penerima Data hasil asesmen
manfaat
2. Lembaga langsung memberikan pelayanan kepada Data hasil asesmen
penerima manfaat tanpa proses asesmen
3. Lembaga memiliki form asesmen Form asesmen
4. Hasil asesmen menjadi dasar membuat rencana Laporan sosial
pelayanan

11. Asesmen dilakukan oleh Pekerja Sosial atau Tenaga Kesejahteraan Sosial (TKS) yang sudah mendapat
pelatihan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Asesmen dilakukan oleh siapa saja pengurus Lembaga Laporan asesmen
2. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial dan tenaga Laporan asesmen
profesional non peksos seperti psiolog, medis sesuai
dengan kebutuhan
3. Asesmen dilakukan oleh TKS yang belum mendapat Laporan asesmen
pelatihan pekerja sosial dasar
4. Asesmen dilakukan pendamping penyandang Laporan asesmen
disabilitas

5
12. Lembaga melakukan asesmen yang komprehensif

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga melakukan asesmen kemampuan aktivitas Form asesmen
sehari-hari / activities of daily living (ADL)
2. Lembaga melakukan asesmen untuk kondisi fisik, Form asesmen
mental, sosial dan keyakinan/agama (Bio Psiko Sosial
Spiritual -BPSS)
3. Lembaga melakukan asesmen vokasional (ketrampilan Form asesmen
kerja) /asesmen bakat/potensi penyandang disabilitas
4. Lembaga melakukan asesmen kepada keluarga Laporan asesmen
penerima manfaat

13. Lembaga menyusun rencana pelayanan untuk seluruh penerima manfaat

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki rencana pelayanan Laporan tertulis
2. Penyusunan rencana pelayanan berdasarkan hasil
asesmen
2. Lembaga membuat skala prioritas pemenuhan Laporan tertulis
kebutuan penerima manfaat
4 Lembaga memberikan layanan sesuai dengan program
bantuan dari pemerintah saja

14. Rencana pelayanan bagi penerima manfaat memiliki jangka waktu yang berbeda-beda sesuai dengan
hasil asesmen

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki rencana program jangka pendek Rencana tertulis
2. Lembaga memiliki rencana program jangka panjang Rencana tertulis
3. Lembaga melakukan layanan secara insidental saja Laporan tertulis
4. Lembaga tidak memiliki rencana layanan Laporan tertulis

15. Lembaga memberikan pelayanan rehabilitasi sosial di luar lembaga yang dapat disesuaikan dengan
ragam disabilitas

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Memberikan bimbingan dan pendampingan kepada
penerima manfaat
2 Memberikan pendampingan terhadap keluarga Laporan kegiatan
penerima manfaat
3 Memberikan bimbingan pengembangan
bakat/minat/keterampilan
4 Memberikan bimbingan pengisian waktu luang dan
rekreasi

16. Layanan rehabilitasi sosial lanjut bagi penyandang disabilitas di keluarga dan komunitas

No. Pernyataan Jawaban

Bukti Fisik
Ya Tidak
Lembaga memberikan terapi fisik, mental spirtual, Laporan layanan
1.
psikososial dan penghidupan

6
 Lembaga memberikan layanan perawatan dan Laporan layanan
2.
pengasuhan
Lembaga memberikan layanan pelatihan vokasional Laporan layanan
3.
dan pembinaan kewirausahaan
Lembaga memberikan layanan bantuan dan asistensi Laporan layanan
4.
sosial

17. Lembaga memberikan layanan untuk meningkatkan dukungan keluarga

No. Pernyataan Jawaban

Bukti Fisik
Ya Tidak
Lembaga memberikan bimbingan agar keluarga Laporan layanan
1. mampu memberikan perawatan yang tepat bagi
penyandang disabilitas
Lembaga memberikan bimbingan agar keluarga Laporan layanan
2. mampu membantu aktivitas sehari-hari penyandang
disabilitas
Lembaga memberikan bimbingan dalam mengurangi Laporan layanan
3.
beban/stres anggota keluarga
Lembaga tidak memiliki laporan peningkatan dukungan Laporan layanan
4.
keluarga

18. Lembaga memberikan layanan penelusuran keluarga dan penguatan keluarga dalam pengasuhan dan
perawatan bagi penyandang disabilitas

No. Pernyataan Jawaban

Bukti Fisik
Ya Tidak
Lembaga membantu penyandang disabilitas dalam
1.
penelusuran keluarga
Lembaga memberikan penguatan kapasitas
2.
pengasuhan perawatan bagi keluarga
Lembaga mengajarkan keluarga untuk mampu
3.
mengajarkan ADL
Lembaga membantu penempatan keluarga pengganti,
4. apabila penerima manfaat tidak memungkinkan berada
dalam pengasuhan keluarga

19. Lembaga memiliki program home visit untuk menjangkau penyandang disabilitas di keluarganya

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Lembaga memiliki jadwal kunjungan rumah
2 Kunjungan rumah ditujukan untuk melihat kondisi Laporan kegiatan
penerima manfaat
3 Kunjungan rumah tidak diperlukan karena
komunikasi dapat dilakukan melalui media
handphone
4 Kunjungan rumah cukup dilakukan satu kali saja

20. Lembaga memiliki program penjangkauan pada komunitas / masyarakat

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Lembaga melakukan edukasi pada masyarakat
tentang disabilitas
2 Lembaga memiliki kegiatan terkait disabilitas yang Laporan kegiatan
melibatkan partisipasi masyarakat

7
 3 Lembaga memilki dampingan kelompok disabilitas
dimasyarakat
4 Lembaga tidak memiliki laporan kegiatan di
komunitas

21. Moneva dan supervisi terhadap seluruh proses rehabilitasi sosial di luar Lembaga

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga melakukan Supermoneva (supervisi, Laporan moneva
monitoring dan evaluasi) terhadap proses layanan
2. lembaga melakukan supervisi terhadap SDM Instrumen supervisi
pelaksana layanan di luar lembaga
3. Moneva dan supervisi dilakukan secara terjadwal Jadwal moneva dan
supervisi
4. Lembaga memiliki laporan Supermoneva Laporan supermoneva

22. Terminasi
Kegiatan terminasi bagi penerima manfaat

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga menghentikan layanan apabila tidak Laporan terminasi
tersedia layanan yang diperlukan sehingga dirujuk ke
lembaga lain
2. Lembaga menghentikan pelayanan ketika tujuan Laporan terminasi
layanan sudah tercapai
3. Lembaga tidak menghentikan layanan secara sepihak
4. Lembaga melakukan identifikasi keberhasilan Laporan kegiatan
layanan

23. Bimbingan Lanjut

Kegiatan pemantauan dan evaluasi pasca layanan kepada penerima manfaat

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memantau perkembangan eks penerima Laporan bimbingan lanjut
2. Lembaga melakukan konsultasi keluarga mengenai Laporan bimbingan lanjut
kendala yang terjadi dan upaya penanganannya
3. Lembaga melakukan bimbingan bila eks penerima Laporan bimbingan lanjut
manfaat mengalami kendala di keluarga/masyarakat
4. Lembaga tidak memiliki laporan bimbingan lanjut

24. Rujukan
Lembaga menerima dan melakukan rujukan

No. Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga menerima rujukan dari berbagai pihak Berita Acara rujukan
2. Lembaga menerima rujukan dari wilayah terdekat saja Laporan kegiatan
3. Lembaga merespon setiap rujukan dari pihak
tertentusaja, misalnya pemerintah saja
4. Lembaga merespon setiap kasus penyandang Laporan pelayanan
disabilitas berdasarkan laporan yang masuk

8
 25. Rujukan layanan yang dilakukan oleh LKS adalah dirijuk pada keluarga/Balai Besar/Balai/Loka/Panti
sosial lainnya

No. Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Rujukan pada keluarga apabila terjadi reunifikasi Berita Acara rujukan
2. Rujukan ke panti sosial adalah alternatif pertama Laporan kegiatan
3. Rujukan ke Balai Besar, Balai, Loka langsung dilakukan
menjadi alternatif pertama untuk rehabilitasi lanjut
4. Rujukan dilakukan setelah PM menerima layanan Laporan pelayanan
rehabilitasi sosial dasar oleh LKS

III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI

26. Legalitas pendirian Lembaga

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki legalitas pendirian Bukti pendirian
2. Legalitas dalam bentuk peraturan/keputusan Dokumen tertulis
pejabat berwenang, akte notaris, dan pengesahan
Kemenkumham (pilih salah satu jawaban/coret yang
tidak perlu)
3. Lembaga memiliki izin operasional /tanda daftar dari
Dinas Sosial dan atau Kementerian Sosial
4. Izin operasional lembaga sedang dalam masa
perpanjangan

27. Dukungan kepada staf dalam bentuk fasilitas kerja, dukungan finansial, dan peningkatan kompetensi
staf

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memberi gaji bulanan
2. Lembaga memiliki fasilitas untuk kerja (misal ATK,
alat transportasi)
3. Lembaga mengikutkan pengurus dalam pelatihan Sertifikat peltihan
(pengembangan kapasitas)
4. Lembaga merencanakan pengembangan kompetensi
bagi pengurus

28. Sumber dana tetap: bantuan pemerintah atau donator atau bantuan lainnya

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki sumber dana sendiri, misalnya Foto kegiatan usaha
engembangkan usaha ekonomis produktif (UEP)
2. Lembaga menggantungkan pendanaan dari donatur Laporan keuangan
3. Lembaga menggantungkan pendanaan dari Laporan keuangan
pemerintah
4. Lembaga tidak memiliki sumber dana tetap / dana Laporan keuangan
mandiri

29. Jaringan kerja yang mendukung layanan

9
 No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik
Ya Tidak
1. Lembaga bermitra dengan pemerintah (misal Lembar MoU
layanan kesehatan/pendidikan/perindustrian)
2. Lembaga bermitra dengan organisasi sosial dan LSM Lembar MoU
baik lokal, nasional maupun internasional
3. Lembaga bermitra dengan layanan swasta (misalnya Lembar MoU
kesehatan/pendidikan/dunia usaha)
4. Lembaga tidak bermitra dengan lembaga manapun Lembar MoU

30. Database penerima manfaat, dan kerahasiaan dokumen

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki data base penerima manfaat Print data base
2. Lembaga memiliki data base keluarga Print data base
3. Dokumen PM dijaga kerhasiaannya, sehingga Print data base
penyimpanannya tidak memungkinkan setiap orang
melihat/membacanya
4. Data base diperbaharui secara berkala Print data base

31. Visi, misi dan tujuan lembaga/organisasi

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki visi, misi, tujuan dan maklumat Visi, misi, dan tujuan
pelayanan tertulis
2. Visi, misi, dan tujuan sesuai dengan orientasi
rehabilitasi sosial bagi penyandang disabilitas
3. Visi, misi dan tujuan Lembaga dipampang di tempat Foto terpampangnya visi,
strategis misi dan tujuan
4. Pengurus Lembaga memahami visi, misi dan tujuan
dan mengimplementasikan

32. Struktur dan tata kerja organisasi

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki struktur organisasi Struktur Organisasi
2. Lembaga memiliki uraian tugas pokok dan fungsi Lembar uraian tugas dan
fungsi
3. Lembaga melaksanakan kegiatan sesuai dengan
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang telah
ditetapkan
4. Tidak ada pembagian kerja, tetapi saling membantu
dalam pelaksanaan tugas

33. Pertanggung jawaban sistem perencanaan, pengelolaan, dan pelaporan keuangan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki laporan keuangan yang lengkap
(laporan penerimaan, pengeluaran dan bukti2
pengeluaran)
2. Lembaga hanya mencatat pengeluaran saja Laporan keuangan
3. Laporan keuangan diperiksa secara berkala Contoh laporan
4. Laporan disampaikan kepada Dinas Sosial / Contoh laporan
10
 Kementrian Sosial dan atau untuk Donatur

IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

34. Lembaga memiliki alat bantu disabilitas atau alat terapi bagi disabilitas untuk melatih atau memberi
contoh penggunaan alat

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Alat bantu diri misalnya tongkat, kruk, alat bantu Surat kepemilikan
dengar
2. Alat terapi misalnya bola untuk terapi, tongkat, Foto alat
penghangat, bacaan braille, permainan edukatif
4. Tidak pernah memiliki alat bantu atau alat terapi Surat Keterangan
5. Lembaga mengembangkan sendiri alat bantu atau
alat terapi bagi disabilitas dengan media yang ada di
lingkungan

35. Bangunan kantor/sekretariat permanen sebagai pusat layanan bagi penyandang disabilitas di keluarga
dan di komunitas

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki kantor sebagai pusat koordinasi Surat kepemilikan
dengan status milik sendiri
2. Lembaga memiliki kantor sebagai pusat koordinasi Surat keterangan sewa
dengan status sewa/kontrak tahunan
4. Lembaga bertempat di gedung pinjaman Surat Keterangan
5. Lembaga bertempat di gedung tidak permanen milik
fasilitas umum

36. Aksesibilitas bagi penerima manfaat dalam proses layanan rehabilitasi sosial

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Kantor/lembaga memiliki nama yang terpampang Foto
dan jelas layanannya
2. Kantor / lembaga selalu ada petugas yang selalu Foto
hadir setiap harinya
3. Kantor / lembaga memiliki persediaan alat bantu Foto
disabilitas
4. Memiliki ruang kantor/tamu/ruang pertemuan Foto

37. Peralatan kantor/sekretariat untuk meningkatkan pelayanan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Media Komunikasi (Tlp/Fax, internet) Foto alat
2. Alat tulis kantor (kertas, ballpoint, spidol) Foto alat
3. Komputer, printer, LCD Foto
4. Lemari dokumen Foto

38. Pengeloaan dokumen

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
11
 1. Terdapat data / dokumen soft file maupun hard file Foto
(file telah di print)
2. Tempat dokumen yang terkunci Foto
3. Dokumen penerima manfaat disimpan di meja saja Foto
4. Dokumen sudah lama tidak diperbaharui Foto

39. Sarana transportasi untuk operasional pelayanan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Lembaga memiliki alat transportasi roda dua Surat kepemilikan
2. Lembaga memiliki alat transportasi roda empat Surat kepemilikan
3. Lembaga memiliki alat transportasi yang akses untuk Surat kepemilikan
penyandang disabilitas
4. Lembaga memiliki alat transportasi lainnya sesuai Surat kepemilikan
dengan kebutuhan pelayanan (ambulan misalnya )

V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA

40. Lembaga memiliki pekerja sosial profesional serta SDM lainnya dalam memberikan layanan rehabilitasi
sosial

No Pernyataan Jawaban BuktiFisik

Ya Tidak
1. Lembaga didampingi oleh pekerja sosial profesional Daftar pegawai
2. Lembaga memiliki tenaga kesejahteraan sosial (TKS) Sertifikat pelatihan
/pendamping penyandang disabilitas
3. Lembaga dibantu relawan sosial
4. Pendamping yang bekerja, telah mendapatkan
pendidikan dan pelatihan pekerjaaan sosial ataupun
peningkatan kapasitas dalam bidang disabilitas

41. Riwayat dan catatan tindakan kriminal, pelaku tindak kekerasan dan perilaku tidak etis lainnya dari
pengurus, pegawai dan relawan yang bekerja

No Pernyataan Jawaban BuktiFisik

Ya Tidak
1. Lembaga tidak mempekerjakan siapapun yang ada Aturan tertulis
indikasi riwayat tindakan kekerasan dan kriminal
2. Lembaga membolehkan/mentolerir indikasi adanya
tindak kekerasan pengurus/pegawai dan relawan
sesuai dengan kebutuhan
3. Lembaga memiliki aturan tertulis dalam menjaga Aturan tertulis
perilaku pegawai
4. Pelaku tindak kriminal akan diberi sangsi dengan Aturan tertulis
keras atau dapat dikeluarkan

42. Kompetensi pengurus/pegawai/relawan dan kompensasi dan upah

No Pernyataan Jawaban BuktiFisik

Ya Tidak
1. Lembaga menetapkan pengurus, pegawai dan SK dan Kontrak Kerja
relawan melalui surat keputusan (SK) dan atau
kontrak kerja.
2. Lembaga memberikan insentif pada pengurus, Daftar Gaji
pengasuh dan pendamping secara rutisn
12
 3. Lembaga memiliki program pendidikan dan
pelatihan untuk pengurus, pengasuh dan
pendamping agar lebih memahami tentang
rehabilitasi sosial penyandang disabilitas
4. Pendamping memiliki pengetahuan dan kebutuhan
terkait ragam disabilitas

43. Lembaga memiliki aturan dalam kepegawaian dan memiliki pedoman dan standar operasional
prosedur (SOP)

No Pernyataan Jawaban BuktiFisik

Ya Tidak
1. Memiliki pegawai yang tetap Data Jumlah pegawai dan
Jumlah penerima manfaat
2. Lembaga memiliki Standar Operasional Prosedur SOP lembaga
(SOP) yang menjadi panduan dalam operasional
kegiatan
3. Terdapat aturan untuk waktu dan jam kerja Lembar aturan tertulis
pegawai
4. Pegawai yang melanggar peraturan dan kode etik Aturan sangsi
mendapatkan peringatan dan sanksi

44. Lembaga merumuskan tugas pengasuh/pendamping dalam pelaksanaan rehabilitasi sosial

No Pernyataan Jawaban BuktiFisik

Ya Tidak
1. Pendampingan dilakukan dengan tahapan Laporan kegiatan
intervensi pekerja sosial pendampingan
2. Masing-masing pengasuh/pendamping memiliki Laporan kegiatan
tugas khusus / spesifik dalam proses layanan pendampingan
3. Pendamping / pengasuh memahami tugas
pekerjaannya
4. Pendamping/pengasuh membuat laporan Laporan kegiatan
pelaksanaan kegiatan

45. Pelaksanaan program pelayanan didukung oleh tenaga profesional lintas profesi serta tenaga
penunjang

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Pelaksanaan program selain oleh pekerja sosial Dokumen Data Pegawai
profesional/TKS/Pendamping Disabilitas/ juga
mendapatkan dukungan dari Tenaga Medis
(Dokter, Perawat dan tenaga profesional lainya,
misalnya psikolog)
2. Pelaksanaan program didukung oleh instruktur Dokumen Data pegawai
3. Terdapat tenaga fisioterapi/terapis Dokumen Data pegawai
4. Didukung relawan tetap / praktisi disabilitas Dokumen Data relawan

VI. STANDAR HASIL PELAYANAN

(Peningkatan layanan secara kualitas dan kuantitas dalam dua tahun terakhir)

46. Perubahan kondisi eks penerima manfaat dan peningkatan jumlah jangkauan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak

13
 1. Jumlah penerima manfaat yang mengalami
perubahan kondisinya lebih dari 50 %
2. Jumlah penerima manfaat bertambah
3. Jumlah keluarga yang diberikan layanan
bertambah
4. Eks penerima manfaat masih memerlukan
dukungan dan bantuan

47. Lembaga mengembangkan jenis layanan pada setiap setting layanan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Layanan bagi individu
2. Layanan bagi keluarga
3. Layanan bagi kelompok
4. Layanan bagi komunitas / masyarakat

48. Lembaga memiliki tambahan jaringan kerja

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Jaringan kerja dengan pemerintah (misal layanan
kesehatan/pendidikan/perindustrian)
2. Jaringan dengan organisasi sosial dan LSM baik
lokal, nasional maupun internasional
3. Jaringan dengan layanan swasta (misalnya
kesehatan/pendidikan/dunia usaha)
4. Tidak ada penambahan jaringan kerja

49. Peningkatan reunifikasi/reintegrasi penyandang disabilitas dengan keluarga

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Peningkatan kegiatan penelusuran keluarga
2. Peningkatan jumlah reunifikasi keluarga
3. Peningkatan penempatan perawatan pada
keluarga pengganti atau rujukan pada lembaga
lain
4. Tidak ada reunifikasi / reintegrasi keluarga

50. Alat bantu disabilitas atau alat terapi disabilitas

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Mendapatkan tambahan jumlah alat bantu diri
misalnya tongkat, kruk, alat bantu dengar
2. Alat terapi misalnya bola untuk terapi, tongkat,
penghangat, bacaan braille, permainan edukatif
3. Tidak pernah memberikan alat bantu atau alat
terapi hanya untuk inventaris saja sebagai contoh
alat
4. Tidak pernah memiliki alat bantu atau alat terapi

IDENTITAS PENGISI FORM (D.1) EVALUASI DIRI

14
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

2.

3.

...................................., ..............20......
Ketua/Kepala

...........................................................
Cap/Stempel

15