PANDUAN MANAJEMEN RISIKO

RUMAH SAKIT UMUM AL-FATAH

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIE
 BAB I
DEFINISI

Manajemen risiko merupakan disiplin ilmu yang luas.  Seluruh bidang pekerjaan di dunia ini
pasti menerapkannya sebagai sesuatu yang sangat penting.  Sebut misalnya: perminyakan,
perbankan, penerbangan, IT, ekspedisi luar angkasa, dan lain-lain.  Makin besar risiko suatu
pekerjaan, maka makin besar perhatiannya pada aspek manajemen risiko ini. Rumah sakit pun
sebagai sebuah institusi dimana aktifitasnya penuh dengan berbagai risiko keselamatan, juga
sudah selayaknya menerapkan hal ini.

Referensi utama manajemen risiko adalah standar Australia dan New Zealand AS/NZS
4360:2004 yang kemudian diadopsi oleh lembaga ISO dengan standar ISO 31000:2009.  ISO
pun menerbitkan standar pendukungnya, yaitu ISO Guide 73:2009 dan ISO/IEC 31010:2009.
Dan sudah barang tentu, seluruh aktifitas manajemen risiko di dunia ini merujuk pada standar-
standar tersebut.
 

Risiko adalah: 
 Peluang terjadinya sesuatu yang akan mempunyai dampak pada pencapaian tujuan
(AS/NZS 4360:2004). 
 Efek dari ketidakpastian tujuan (ISO 31000:2009).

Sedangkan manajemen risiko adalah:

 Budaya, proses dan struktur yang diarahkan untuk mewujudkan peluang peluang sambil
mengelola efek yang tidak diharapkan. (AS/NZS 4360:2004) 
 Kegiatan terkoordinasi untuk mengarahkan dan mengendalikan organisasi berkaitan
dengan risiko. (ISO 31000:2009)

Jenis-jenis risiko dalam pelayanan rumah sakit:

 Corporate risk: kejadian yang akan memberikan dampak negatif terhadap tujuan
organisasi
 Non-clinical (physical) risk: bahaya potensial akibat lingkungan
 Clinical risk: bahaya potensial akibat pelayanan klinis
 Financial risk: risiko finansial yang secara negatif akan berdampak pada kemampuan
organisasi dalam mencapai tujuan.

Manajemen risiko merupakan salah satu komponen penting dari clinical governance
Manajemen risiko merupakan proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan
risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh (NHS)
Prinsip manajemen risiko
 Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang, minimalisasi
kehilangan, dan meningkatkan keputusan dan hasil)
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk meningkatkan
kinerja yang efektif dan efisien
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran kedepan
 Manajemen risiko mensaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan
 Manajemen risiko mensaratkan komunikasi
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk mengatasi
risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat yang diperoleh
Manfaat manajemen risiko
 Pengendalian thd timbulnya adverse event
 Meningkatkan perilaku untuk mencari peluang perbaikan sebelum suatu masalah terjadi
 Meningkatkan perencanaan, kinerja, dan efektivitas
 Efisiensi
 Mempererat hubungan stakeholders
 Meningkatkan tersedianya informasi yang akurat untuk pengambilan keputusan
 Memperbaiki citra
 Proteksi terhadap tuntutan
 Akuntabilitas, jaminan, dan governance
 Meningkatkan personal health and well being
Lingkup manajemen risiko (general)
 Perencanaan strategik, operasional dan bisnis
 Perencanaan sumber daya dan pengelolaan asset
 Kelanjutan bisnis
 Perubahan organisasi, tehnologi, dan politis
 Liabilitas (pertanggungjawaban) disain dan produk
 Liabilitas (pertanggungjawaban) pemangku jabatan (direktur, officers, dsb)
 Kebijakan publik
 Isu lingkungan
 Etik, penipuan, keamanan, dan probity (kejujuran)
 Alokasi sumberdaya
 Risiko publik dan pertanggung jawaban umum
 Studi kelayakan
 Kepatuhan terhadap aturan/standar
 Kesehatan dan keselamatan
  Sistem operasi dan pemeliharaan
 Manajemen projek
 Pembelian dan manajemen kontrak

Secara garis besar, proses manajemen risiko dapat dijelaskan seperti ilustrasi berikut ini:

Untuk selanjutnya, tulisan ini hanya akan menjelaskan proses identifikasi risiko, analisa risiko,
evaluasi risiko, dan penanganan risiko.  Menetapkan konteks (establishing the context) tidak
dijelaskan karena konteksnya sudah jelas, yaitu rumah sakit dengan segala aktifitas yang
melingkupinya. Komunikasi dan  konsultasi juga tidak dijelaskan karena sudah merupakan
aktifitas umum di organisasi manapun. Sedangkan pengawasan (monitor) dan tinjauan (review)
akan dibahas di bagian akhir, karena dinilai cukup penting.

1. Identifikasi Risiko

Identifikasi risiko adalah proses menemukan, mengenal, dan mendeskripsikan risiko (ISO
31000:2009). 
Hal pertama yang perlu dilakukan untuk mengelola risiko adalah mengidentifikasinya.  Jika kita
tidak dapat mengidentifikasi/mengenal/mengetahui, tentu saja kita tidak dapat berbuat apapun
terhadapnya.  Identifikasi risiko ini terbagi menjadi dua, yaitu identifikasi risiko proaktif dan
identifikasi risiko reaktif.
 Identifikasi risiko proaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan dengan cara
proaktif mencari risiko yang berpotensi menghalangi rumah sakit mencapai tujuannya.
Disebut mencari karena risikonya belum muncul dan bermanifestasi secara nyata. Metode
yang dapat dilakukan diantaranya: audit, inspeksi, brainstorming, pendapat ahli, belajar
dari pengalaman rumah sakit lain, FMEA, analisa SWOT, survey, dan lain-lain.
 Identifikasi risiko reaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan setelah risiko
muncul dan bermanifestasi dalam bentuk insiden/gangguan. Metoda yang dipakai
biasanya adalah melalui pelaporan insiden.

Tentu saja, lebih baik kita memaksimalkan identifikasi risiko proaktif, karena belum muncul
kerugian bagi organisasi.

Bagi rumah sakit, cara paling mudah dan terstruktur untuk melakukan identifikasi adalah lewat
setiap unit.  Setiap unit diminta untuk mengidentifikasi risikonya masing-masing.  Setelah
terkumpul, seluruh data identifikasi itu dikumpulkan menjadi satu dan menjadi identifikasi risiko
rumah sakit.  Contoh risiko-risiko yang dapat diidentifikasi di rumah sakit dapat dilihat Tabel 1.

Tabel 1

CONTOH RISIKO YANG DAPAT DIIDENTIFIKASI DI RUMAH SAKIT

No kode kelompok Jenis risiko keterangan

A1 Akses pasien Pasien pulang
–penundaan/pembatalan
2 Pasien pulang- belum sembuh
3 Pasien pulang – penolakan
4 Pasien pulang – ketidaksesuaian
dengan rencana pulang (discharge
planning)
5 Penundaan resume pasien
6 Pasien pulang atas permintaan sendiri
7 Kegagalan follow up
8 Janji visit yang tidak ditepati
9 Kegagalan/penundaan rujuk pasien
10 Tidak dapat rawat dari IGD karena
tempat tidur penuh
11 Tidak dapat pindah kelas di ruang
rawat inap karena tempat tidur ruang
lain penuh
12 Kegagalan/penundaan transfer pasien
antar ruangan
13 Pengiriman pasien antar unit atau ke
RS lain yang belum transportable
14 Penundaan atau pembatalan
pengiriman pasien antar unit atau ke
RS lain
15 Lain-lain
B1 Kejadian Tersetrum listrik
tidak
diharapkan
/kecelakaan
2 Terpajan material panas
3 Terpajan radiasi
4 Terpajan asbestos
5 Pergerakan dan gangguan pada
handling
6 Pergerakan dan handling
pasien/posisi
7 Pergerakan dan handling non pasien
8 Pergerakan dan handling papan
penunjuk
9 Terkena benda yang jatuh dari atap
atau ketinggian
10 Terpajan benda dingin atau panas
11 Tertabrak benda/mobil yang sedang
bergerak
12 Terpeleset atau jatuh
13 Terpeleset atau jatuh dari tempat
setara
14 Terpeleset atau jatuh dari ketinggian
15 Kecelakaan lalu lintas di jalan RS
16 Terkena benda/fasilitas RS seperti
furniture/mebel
17 Lain-lain
C1 Gedung RS Tembok rusak/hancur
dan sarana
lain
2 Lantai rusak/hancur
3 Pipa /saluran air bocor
4 Pipa/saluran gas rusak/bocor
5 Pajanan bau tidak sedap
6 Pintu terkunci / tidak bekerja baik
7 Perkakas rusak
8 Pintu rusak
9 Kerusakan system panggilan
10 Kerusakan sarana perkakas
11 Kegagalan perbaikan unit
12 Kegagalan IT/telekomunikasi
13 Ketidaksediaan /
ketidaklayakan/kerusakan alat/sarana
yang dibutuhkan user
14 Kelalaian cek peralatan/penyediaan
alat/perkakas
15 Kesalahan penggunaan alat/perkakas
16 Kegagalan/penundaan kegiatan
memperbaiki alat atau pengiriman
alat
17 Pengadaan barang yang
salah/mubazir
18 Benda jatuh
19 Lain-lain
D1 Assessmen Penundaan/kesulitan mendapatkan
klinis dan bantuan asisten klinis (dokter
pengobatan ruangan/perawat/pekarya)
2 Penundaa/kesulitan
komunikasi/panggilan antar staf
3 Penundaan/kesalahan melakukan
diagnosis
4 Ketidaksediaan atau penundaan
penanganan pasien oleh dokter
spesialis bersangkutan
5 Diagnosis salah
6 Pengobatan yang tertunda atau gagal
akibat tidak kenal/mengetahui
 penyakit
7 Pengobatan yang tertunda atau gagal
akibat tidak dimonitoring
8 Pengobatan yang salah
9 Pengobatan gagal yang tidak
dihentikan
10 Pasien salah identifikasi
11 Reaksi transfuse darah
12 Kesalahan pemesanan darah
13 Penundaan tranfusi darah
14 Scan/foto toraks/specimen tidak
lengkap
15 Scan/foto toraks/specimen tidak
dinamai
16 Scan/foto toraks/specimen salah
17 Scan/foto toraks/specimen hilang
18 Scan/foto toraks/specimen belum
dibaca
19 Formulir permintaan pemeriksaan
tidak lengkap
20 Pembatalan
pemeriksaan/keterlambatan
pengantaran specimen
21 Pelaporan hasil test salah interpretasi
22 Pelaporan hasil test tidak benar
23 Pelaporan hasil test salah terima
24 Pelaporan hasil test hilang
25 Pelaporan hasil test salah label
26 Kesalahan gizi: salah persiapan
27 Kesalahan gizi: diet salah
28 Kesalahan gizi: makanan mubazir
29 Kesalahan gizi: keterlambatan
pelayanan
30 Pengobatan sesuai selera dokter
31 Kesalahan tidak merujuk ke dokter
spesialis yang kompeten
32 Kode biru
33 Barang berbahaya tertinggal pada
perlengkapan bayi
34 Lain-lain
E1 komunitas Binatang: tikus, anjing, piaraan dll
2 Posisi staf kepegawaian salah/tidak
diketahui
3 Lingkungan tidak bersih
4 Lingkungan tidak aman
5 Support tidak maksimal
6 Gagal/penundaan penyediaan fasilitas
social
7 Gagal/penundaan penyediaan
kerjasama luar untuk fasilitas social
8 Gagal/penundaan penyediaan home
care
9 Lain-lain
F1 keuangan Estimasi biaya yang salah
2 Tagihan ganda
3 Tarif berbeda antara tarif buku
dengan tarif di system billing
4 Salah input di slip tagihan
5 Transaksi yang tidak diinput
6 Lain-lain
G1 Isu kebakaran Kebakaran
2 Kode alarm kebakaran palsu
3 Kerusakan alat pemadam kebakaran
4 Tidak tersedianya peralatan
kebakaran
5 Lain-lain
6 Pencegahan Kesalahan sterilisasi atau
infeksi kontaminaxi
7 Peralatan dekontaminasi tidak
berfungsi
8 Infeksi akibat perawatan
(nosokomial)
9 Infeksi pada luka
10 Lingkungan klinis yang tidak aman
untuk infeksi
11 Lingkungan pembuangan limbah
klinis yang tidak aman
12 Terpajan cairan tubuh
13 Trauma jarum kotor
14 Trauma jarum bersih
15 Terpotong oleh benda tajam selain
jarum
16 Penyakit yang dapat diperkirakan
17 Lain-lain
H1 Informasi Kesalahan inform concent
komunikasi
2 Pencatatan tidak lengkap rekam
medis
3 Pencatatan tidak dilakukan di rekam
medis karena tidak tersedia
4 Gagal melakukan tindakan penting
yang sudah dijanjikan sebelumnya
5 Penundaan penulisan rekam medis
6 Salah penulisan/pelabelan rekam
medis
7 Tidak ada tandatangan dan waktu di
penulisan rekam medis
8 Salah antar rekam medis
9 Tidak ada assessment/rencana
lanjutan
10 Rujukan: hilang, tidak sah, tidak
adekuat
11 Kesalahan pencatatan janji
12 Dokumentasi dokumen salah
file/terselip
13 Lain-lain
I1 Pengamanan Serangan virus komputer
IT
2 Software illegal
3 Penggunaan password yang dipake
orang lain
4 Kehilangan data
5 Kehilangan/pencurian peralatan IT
6 Email yang tidak jelas, gagap
teknologi
7 Penggunaan internet yang tidak
jelas/boros
8 Antivirus kadaluarsa
9 Lain-lain
J1 IBU-ANAK Neonatal yang tidak jelas masuk
rawat
2 Trauma lahir
3 Telambatnya penanganan oleh dr
SpA
4 Tidak terdiagnosisnya kelainan
congenital abnormal
5 Lain-lain
K1 OBAT - Peresepan yang tidak sah/tidak
OBATAN eligible
2 Peresepan yang tidak benar
3 Peresepan tanpa tanda tangan/paraf
4 Reaksi alergi tidak dicatat
5 Pelabelan obat salah
6 Salah pemilhan obat
7 Salah jumlah obat
8 Penundaan/masalah terkait obat-
obatan
9 Obat-obatan kadaluarsa
10 Obat-obatan rusak
11 Salah pasien
12 Salah obat
Salah dosis obat
13 Salah formularium
14 Salah frekuensi/waktu
15 Salah pemberian
16 Obat dibuang
17 Alergi dicatat tapi pengobatan tetap
diberikan
18 Tidak ada catatan administrasi obat
19 Efek samping obat
20 Salah pemberitahuan lisan/tulisan
mengenai obat
21 Gagal monitor efek samping obat
22 Gagal motivasi pasien untuk
mengikuti petunjuk
23 Keamanan obat tidak dijamin
24 Transportasi obat dari luar ke dalam
 RS
25 Penyimpanan yang tidak benar
26 Obat hilang
27 Obat tidak dihitung
28 Obat yang tidak diberikan
29 Masalah informasi obat
30 Obat yang disertakan salah saat
pasien transfer
31 Obat yang disertakan salah saat
pasien pulang
32 Salah identifikasi pasien saat
pemberian obat
33 Lain-lain
L1 organisasi Isu lingkungan :banjir
2 Isu lingkungan: polusi minyak
3 Isu lingkungan: polusi lain
4 Isu lingkungan: makanan
5 Kekacauan servis:
listrik/panas/cahaya)
6 Kekacauan mekanisme system on call
7 Lain-lain
M1 Isu keamanan Pengacau
2 Pencurian: barang staf
3 Pencurian: barang pasien
4 Pencurian: barang keluarga
5 Pencurian : kendaraan
6 Orang hilang
7 Vandalism
8 Lingkungan tidak aman
9 Kehilangan property yang tidak jelas
10 Kerusakan akibat kecelakaan
11 Gangguan kejiwaan orang
12 Pemaksaan
13 Lain-lain
N1 Isu pelayanan Reaksi alergi
oleh dokter
2 penundaan keterlambatan/kegagalan
memulai penanganan jantung paru
3 Penetapan Do Not Resucitate yang
 salah
4 Kematian tidak diduga dan tidak
diharapkan
5 Kondisi terkait harga diri pasien
6 Penggunaan alcohol dan zat adiktif
lain di luar indikasi
7 Masalah tourniquet
8 Pasien gampang marah
9 Percobaan bunuh diri
10 Bunuh diri
11 Onset penyakit mendadak
12 Pengaruh pemasangan infuse:
bengkak
13 Pengaruh pasang infuse:hematoma
14 Lain-lain
O1 Masalah Tingkat pendidikan rendah
sumber daya
manusia
2 Tingkat ketrampilan rendah
3 Over kompetensi di bagian tertentu
4 Supervisi kurang
5 Sering bertindak sendiri tanpa
koordinasi
P1 Pembedahan List OK tidak benar
2 Keterlambatan menuliskan list
keperluan operasi
3 Persiapan operasi tidak lengkap
4 Pemanas rusak
5 Masalah tourniquet
6 Penandaan salah pada lokasi operasi
7 Salah prosedur operasi
8 Penghitungan swab dan instrument
yang salah
9 Deep vein thrombosis tanpa
profilaksis
10 Kejadian tanpa direncanakan
dilakukan kembali di OK
11 Penerimaan akut operasi tidak diduga
12 Persiapan post op pasien tidak
 lengkap
13 Henti jantung di OK
14 Perbedaan mencolok diagnosis pre op
dan post operasi
15 Efek samping dan kejadian tidak
diharapkan oleh anestesi
16 Lain-lain
Q1 Ancaman Senjata api dan benda-benda
kekerasan berbahaya
2 Ancaman verbal (termasuk telepon)
ke orang/keluarga
3 Ancaman verbal (termasuk telepon)
ke pasien
4 Ancaman verbal (termasuk telepon)
ke staf RS
5 Ancaman fisik terhadap pengunjung/
keluarga
6 Ancaman fisik terhadap pasien
7 Ancaman fisik terhadap staf RS
8 Ancaman fisik pembunuhan oleh dan
untuk pasien
9 Rasialisme terhadap
pengunjung/keluarga
10 Rasialisme terhadap pasien
11 Rasialisme terhadap staf RS
12 Kekerasan anak
13 Kekerasan seksual terhadap
pengunjung/keluarga
14 Kekerasan seksual terhadap pasien
15 Kekerasan seksual terhadap staf RS
16 Bullying terhadap
pengunjung/keluarga
17 Bullying terhadap pasien
18 Bullying terhadap staf RS
19 Kekerasan terhadap dewasa
20 Lain-lain

2. Analisa Risiko
Analisa risiko adalah proses untuk memahami sifat risiko dan menentukan peringkat risiko (ISO
31000:2009). 

Setelah diidentifikasi, risiko dianalisa.  Analisa risiko dilakukan dengan cara menilai seberapa
sering peluang risiko itu muncul; serta berat-ringannya dampak yang ditimbulkan (ingat, definisi
risiko adalah: Peluang terjadinya sesuatu yang akan mempunyai dampak pada pencapaian
tujuan). Analisa peluang dan dampak ini paling mudah jika dilakukan dengan cara kuantitatif.
Caranya adalah dengan memberi skor satu sampai lima masing-masing pada peluang dan
dampak.  Makin besar angka, peluang makin sering atau dampak makin berat. Contoh deskripsi
skor peluang dapat dilihat pada tabel 2.

TABEL 2. DESKRIPSI SKOR PELUANG

deskriptor 1 2 3 4 5
rare unlikely possible likely Almost
certain
Frekuensi Tidak dapat Tidak Kadang- Kuat Ini
percaya diharapkan kadang dapat kemungkinan diperkirakan
kejadian ini terjadi, tetapi terjadi, telah bahwa hal ini sering terjadi/
akan terjadi- ada potensi – terjadi dapat terjadi- dalam banyak
hanya dalam tidak sebelumnya- mungkin keadaan-
keadaan luar mungkin kemungkinan terjadi lebih
biasa terjadi yang wajar mungkin
untuk terjadi terjadi
daripada tidak
(5-10 tahun) (tahunan)
(2-5 tahun) (triwulanan)

(bulanan)

probabilitas 1% 10% 50% 75% 99%

Dan contoh deskripsi dampak/konsekuensi dapat dilihat Tabel 3.

Tabel 3. KONSEKUENSI
Domains 1 2 3 4 5
Tidak bermakna kecil Sedang Besar Bencana
Dampak pada Luka minimal Luka atau sakit Luka sedang Luka besar yang Insiden yang
keselamatan tidak minimal, memerlukan membawa akibat mengakibatkan
pasien, staf, memerlukan memerlukan penanganan ketidakmampuan kematian.
atau publik pengobatan/ penanganan professional jangka panjang/ Luka permanen
(kerugian fisik minimal minimal Memerlukan cacat di banya tempat
/ psikologis) Memerlukan istirahat selama 4- Memerlukan atau yang
istirahat 3 hari 14 hari istirahat > 14 mengakibatkan
Peningkatan Peningkatan lama hari efek kesehatan
lama perawatan rawat 4-15 hari Peningkatan yang tidak dapat
1-3 hari Suatu kejadian lama rawat dipulihkan.
yang berakibat sampai > 15 hari Suatu kejadian
pada sejumlah Kesalahan yang berdampak
kecil pasien penanganan pada sejumlah
pasien dengan besar pasien.
efek jangka
panjang
Mutu / Bagian Keseluruhan Penatalaksanaan/ Ketidaksesuaian Tingkat
keluhan/ audit kelengkapan penatalaksanaan/ pengobatan atau dengan standar ketidakterimaan
penatalaksanaan/ pengobatan atau pelayanan telah nasional dengan secara
pengobatan pelayanan menurun secara risiko yang keseluruhan dari
kurang optimal kurang optimal bermakna bermakna bagi mutu
Keluhan Keluhan formal keefektifannya pasien jika tidak penatalaksanaan/
/pertanyaan (tingkat 1) Keluhan formal ditanggulangi pengobatan/
tidak resmi Penyelesaian (tingkat 2) Keluhan berlipat pelayanan.
Rekomendasi local Penyelesaian ganda/tinjauan Kegagalan
minor Kegagalan local (dengan independen umum dari
Ketidaksesuaian tunggal untuk potensi menuju Peringkat kinerja keselamatan
kecil terhadap memenuhi tinjauan rendah pasien jika
standar standar internal independen) Laporan kritis. temuan tidak
Implikasi ringan Kegagalan Tindakan ditindaklanjuti
bagi berulang untuk mendesak. Pemeriksaan/
keselamatan memenuhi Berbagai penyelidikan
pasien jika tidak standar internal rekomendasi ombudsman.
ditanggulangi Implikasi besar yang bermakna. Kegagalan
Penurunan bagi keselamatan Ketidaksesuaian umum untuk
peringkat kinerja pasien jika besar terhadap memenuhi
jika tidak temuan tidak standar. standar nasional.
 ditanggulangi ditindaklanjuti Penuntutan.
Rekomendasi Rekomendasi Laporan kritikal
diberikan yang bermakna yang berat.
Ketidaksesuaian Ketidaksesuaian
dengan standar dengan standar
utama
Sumber daya Tingkat Tingkat Terlambatnya Ketidakpastian Tidak terjadi
manusia/ kepegawaian kepegawaian penyediaan penyediaan penyediaan
pengembangan jangka pendek rendah jangka sasaran utama/ sasaran sasaran utama/
organisasi/ yang pendek yang pelayanan karena utama/pelayanan pelayanan
kepegawaian/ menurunkan menurunkan kurangnya sraf. karena karena
kompetensi mutu pelayanan mutu pelayanan Tingtkat kurangnya staf. kurangnya staf.
sementara (< 1 kepegawaian atau Tingkat Tingkat
hari) kompetensi yang kepegawaian kepegawaian
tidak aman (> 1 atau kompetensi atau kompetensi
hari). yang tidak aman yang tidak aman
Moral staf yang (>5 hari) secara terus
rendah. Kehilangan staf menerus.
Tingkat kehadiran utama. Kehilangan
staf yang rendah Moral staf yang banyak staf
untuk pelatihan sangat rendah. utama.
yang Tidak ada staf Tidak ada staf
disyaratkan/utama yang hadir untuk yang hadir untuk
pelatihan yang pelatihan yang
disyaratkan/ disyaratkan/
utama utama secara
terus menerus.
Kewajiban Tidak ada/ Pelanggaran Pelanggaran Pelaksanaan Pelanggaran
Undang- minimal dampak undang-undang. tunggal tindakan. berlipat ganda
Undang/ atau pelanggaran Penurunan kewajiban Pelanggaran kewajiban
Pemeriksaan dari pedoman/ peringkat kinerja undang-undang. berlipat ganda undang-undang.
kewajiban jika tidak Menantang kewajiban Penuntutan.
undang-undang ditanggulangi rekomendasi undang-undang. Diperlukan
eksternal/ Peringatan perubahan
peringatan perbaikan. system secara
perbaikan Tingkat kinerja keseluruhan.
rendah. Tingkat kinerja
Laporan kritis. nol.
Laporan kritis
yang berat.
Pemberitaan Rumor. Peliputan media Peliputan media Peliputan media Peliputan media
yang Potensi lokal- local- nasional dengan nasional dengan
merugikan/ perhatian publik penurunan penurunan jangka < 3 hari. > 3 hari.
reputasi sementara dari panjang dari Pelayanan jauh Pelayanan jauh
kepercayaan kepercayaan di bawah di bawah
publik. publik harapan publik harapan publik
yang wajar. yang wajar.
Kehilangan total
dari kepercayaan
publik.
Sasaran Peningkatan < 5 persen 5-10 persen 10-25 persen Insiden
bisnis/proyek biaya yang tidak melampaui melampaui melampaui menyebabkan
berarti/ anggaran anggaran proyek. anggaran >25 persen
melesetnya proyek. Melesetnya proyek. melampaui
jadwal Melesetnya jadwal. Melesetnya anggaran
jadwal. jadwal. proyek.
Sasaran utama Melesetnya
tidak tercapai. jadwal.
Sasaran utama
tidak tercapai.
Keuangan Kehilangan Kehilangan 0.1- Kehilangan 0.25- Ketidakpastian Tidak terjadi
termasuk kecil. 0.25 persen 0.5 persen penyediaan penyediaan
klaim Risiko klaim anggaran. anggaran. sasaran utama/ sasaran utama/
kecil. Klaim kurang Klaim antara Rp. kehilangan 0.5-1 kehilangan > 1
dari Rp. 100 juta 100 juta- 1 milyar persen anggaran. persen anggaran.
Klaim antara 1-2 Kegagalan untuk
milyar. memenuhi
Pembeli gagal spesifikasi/
membayar tepat meleset.
waktu. Kehilangan
kontrak /
pembayaran
sesuai hasil.
Klaim > 2
milyar
Terhentinya Kehilangan / Kehilangan/ Kehilangan/ Kehilangan/ Kehilangan tetap
usaha/ penghentian > 1 penghentian > 8 penghentian > 1 penghentian > 1 dari pelayanan
pelayanan/ jam. jam. hari. minggu. atau fasilitas.
dampak Tidak ada atau Dampak Dampak sedang Dampak besar Dampak
lingkungan dampak minimal minimal bagi bagi lingkungan. bagi lingkungan malapetaka bagi
 bagi lingkungan. lingkungan. lingkungan
Pelanggaran Pelanggaran Kerusakan pada
Kerusakan Kerusakan Kerusakan
kerahasiaan kerahasiaan reputasi reputasi tim. reputasi reputasi
yang kecil. individual. Beberapa pelayanan / korporat/
melibatkan Hanya satu Kemungkinan perhatian media peliputan media peliputan media
Data orang terkena perhatian media,
local yang local utama nasional.
Identifikasi dampak. misal mungkin tidak tingkat rendah. Pelanggaran
Personal (PID) keterlibatan tersebar secara Kerusakan serius dengan
termasuk selebriti. umum. reputasi potensi
kehilangan Potensi Potensi organisasi/ kehilangan PID
data pelanggaran pelanggaran peliputan media atau lebih dari
serius. serius dan risiko local. 1000 orang
Kurang dari 5dinilai tinggi, Pelanggaran terkena dampak.
orang terkenamisal kehilangan kerahasian serius
dampak atau catatan klinis misal sampai
risiko dinilai
yang tidak 100 orang
rendah, misalterenkripsi, terkena dampak.
file dienkripsi.
sampai 20 orang
terkena dampak.
Pengalaman Ketidakpuasan. Ketidakpuasan. Kesalahan Kesalahan serius Ketidakpuasan
pasien Pengalaman Pengalaman pengelolaan dalam menyeluruh atas
pasien. pasien, pelayanan pasien/ pengelolaan pelayanan
Tidak berhubungan pelanggaran pelayanan pasien/ prosedur
berhubungan langsung dengan prosedur kerja. pasien/ kerja.
langsung dengan pelayanan pelanggaran
pelayanan pasien, mudah prosedur kerja.
pasien. diatasi.

Setelah skor peluang dan dampak/konsekuensi kita dapatkan, kedua angka itu kemudian
dikalikan.  Tujuannya adalah untuk mendapatkan peringkat. Mengapa perlu peringkat? Tentu
saja, risiko perlu diberi peringkat, untuk mendapatkan prioritas penanganannya.  Makin tinggi
angkanya, makin tinggi peringkatnya dan prioritasnya.  Pemberian peringkat risiko dapat dilihat
Tabel 4.

TABEL 4. PERINGKAT RISIKO

PERINGKAT RISIKO SKORING
Ekstrim 15- 25
Risiko Tinggi 8-12
Risiko Sedang 4-6
Risiko Rendah 1-3

3. Evaluasi Risiko

Evaluasi risiko adalah proses membandingkan antara hasil analisa risiko dengan kriteria risiko
untuk menentukan apakah risiko dan/atau besarnya dapat diterima atau ditoleransi (ISO
31000:2009).  Sedangkan kriteria risiko adalah kerangka acuan untuk mendasari pentingnya
risiko dievaluasi (ISO 31000:2009). Contoh kriteria risiko dapat dilihat pada Tabel 5.  Dengan
evaluasi risiko ini, setiap risiko dikelola oleh orang yang bertanggung jawab sesuai dengan
peringkatnya.  Dengan demikian, tidak ada risiko yang terlewati, dan terjadi pendelegasian tugas
yang jelas sesuai dengan berat – ringannya risiko.

TABEL 5 KRITERIA RISIKO

Kategori Risiko Warna Risiko Peninjauan Penilaian Frekuensi Tinjauan

Risiko oleh
Ekstrim (15-25) Merah Direktur / Direktur Bulanan
eksekutif
Risiko Tinggi (8-12) Jingga Kepala Bidang Tiap 2 bulan
Risiko Sedang (4-6) Kuning Manajer Tiap 3 bulan
Risiko Rendah (1-3) Hijau Kepala Unit Tiap 6 bulan

4. Penanganan Risiko

Penanganan risiko adalah proses untuk memodifikasi risiko (ISO 31000:2009). Bentuk-bentuk
penanganan risiko diantaranya:
 Menghindari risiko dengan memutuskan untuk tidak memulai atau melanjutkan aktivitas
yang menimbulkan risiko;
 Mengambil atau meningkatkan risiko untuk mendapat peluang (lebih baik, lebih
menguntungkan);

 Menghilangkan sumber risiko;

  Mengubah kemungkinan; 

 Mengubah konsekuensi; 

 Berbagi risiko dengan pihak lain (termasuk kontrak dan pembiayaan risiko); 

 Mempertahankan risiko dengan informasi pilihan.

5. Pengawasan (Monitor) dan Tinjauan (Review)

Pengawasan dan tinjauan memang merupakan kegiatan yang umum dilakukan oleh organisasi
manapun.  Namun, untuk manajemen risiko ini perlu dibahas, karena ada alat bantu yang sangat
berguna.  Alat bantu itu adalah Risk Register (daftar risiko).  Risk Register adalah:
 Pusat dari proses manajemen resiko organisasi (NHS).
 Alat manajemen yang memungkinkan suatu organisasi memahami profil resiko secara
menyeluruh. Ini merupakan sebuah tempat penyimpanan untuk semua informasi resiko
(Risk Register Working Group 2002).

 Catatan segala jenis resiko yang mengancam keberhasilan organisasi dalam mencapai
tujuannya (Risk Register Working Group 2002).

 Ini adalah ‘dokumen hidup’ yang dinamis, yang dikumpulkan melalui proses penilaian
dan evaluasi resiko organisasi (Risk Register Working Group 2002).

Risk register dapat dibagi menjadi dua, yaitu:

 Risk register korporat, digunakan untuk risiko ekstrim (peringkat 15 - 25
 Risk register divisi, digunakan untuk risiko dengan peringkat lebih rendah atau risiko
yang diturunkan dari risk register korporat karena peringkatnya sudah turun.  

Untuk mengurangi beban administrasi, risiko rendah (peringkat 1 – 3) tidak perlu dimasukkan ke
dalam daftar.

Contoh Risk Register dapat dilihat di Tabel 6.

Tabel 6. CONTOH RISK REGISTER

n Bidan Risiko Peringka Tindakan Peringkat
o g teridentifik t risiko pengendalia risiko sisa

Tanggal dikeluarkan
asi Tindakan n risiko Penanggung

Tanggal tinjauan
pengendalia C L R C L R Jawab
n risiko risiko
yang ada
1 1.kebijakan
Pasien 1.kebijakan dan SPO Kabid
jatuh dan SPO pencegahan Keperawata
pencegahan pasien jatuh n
pasien jatuh 2.penyediaa
2.penyediaa n sarana
n sarana pencegahan
pencegahan pasien jatuh
pasien jatuh yang
yang mencukupi
mencukupi di tempat
di tempat kerja
kerja 3.training /
3.training / sosialisasi
sosialisasi pencegahan
pencegahan pasien jatuh
keperawatan

Maret 2012
pasien jatuh kepada
kepada seluruh staf
seluruh staf 4 4 1 4. 4 3 12
4. 6 pelaksanaan
pelaksanaa program
n program 5.safety
5.safety briefing
briefing tiap
tiap pergantian
pergantian shift
shift 6.kampanye
6.kampany pencegahan
e pasien jatuh
pencegahan 7.monitorin
pasien jatuh g harian.
7.monitorin 8.evaluasi
g harian. bulanan
8.evaluasi
bulanan
2
Tertusuk 1. 1. kebijakan Kabid
jarum kebijakan dan SPO Keperawata
dan SPO pengelolaan n
pengelolaan alat medis
alat medis dan sampah
dan sampah tajam
tajam sesuai EBP
2.penyediaa 2.
n tempat 4 5 2 Penyediaan 4 4 16
sampah 0 tempat
tajam sampah
tajam yang
mencukupi
dan
memenuhi
syarat di
tempat alat
tajam
digunakan
3.larangan
total
terhadap
upaya
menutup
kembali
jarum
suntik
bekas
pakai.
4.hanya
diperbolehk
an
membuka
jarum
Maret 2012

suntik
(termasuk
insulin pen)
menggunaa
n alat bantu
(klem/needl
 Salah 1. prosedur 1. prosedur
identifikasi identifikasi identifikasi
pasien positif positif Kabid
2.penyediaa Keperawata
n n
4 5 2 perlengkapa 4 4 1
0 n 6
identifikasi
yang cukup
memenuhi
syarat
keperawatan

Maret 2012
3.Training /
sosialisasi
identifikasi
pasien
kepada
seluruh staf
4.Pelaksana
an program
5.Monitorin
g harian
yang ketat
6.Evaluasi
bulanan

4 dst

Risk Register ini bersifat sangat dinamis.  Setiap bulan bisa saja berubah. Perubahan itu dapat
berupa:
 Jumlahnya berubah karena ada risiko baru teridentifikasi.
 Tindakan pengendalian risikonya berubah karena terbukti tindakan pengendalian risiko
yang ada tidak cukup efektif.

 Peringkat risikonya berubah karena dampak dan peluangnya berubah.

 Ada risiko yang dihilangkan dari daftar risiko korporat, karena peringkatnya sudah lebih
rendah dari 15 (dipindahkan ke risk register divisi).
 BAB II
MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Manajemen risiko dalam pelayanan klinis

 Clinical Risk Management adalah meminimalkan risikoterhadap pasien :dengan
mengenal kesalahan atau kemungkinan kesalahan selama mendapat asuhan klinis,
 mengenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadi kesalahan/risiko,
 belajar dari pengalaman terhadap setiap adanya adverse event,
 memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk mencegah terjadi kesalahan/risiko, dan
 membangun sistem untuk mengurangi terjadinya risiko.

Lingkup (strategi dan kebijakan) manajemen risiko

 Strategi manajemen risiko:Reaktif dan Proaktif
 Kebijakan dan prosedur untuk melaporkan setiap insiden
 Kebijakan dan prosedur menangani komplain
 Informasi penanganan komplain bagi karyawan
 Kebijakan dan prosedur untuk menangani tuntutan
 Kebijakan dan prosedur untuk mencegah kejadian yang membahayakan (preventing
harm) dan meminimalkan risiko (patient safety)

Audit klinis yang dilaksanakan secara teratur dengan tindak lanjut yang nyata.
 pengelolaan dokumen rekam medik, pencatatan medik yang akurat dan terjamin
ketelursuran Komunikasi dalam tim medis, tim keperawatan terpelihara dengan baik
 Serah terima dilakukan secara adekuat
 Adanya komunikasi yang terdokumentasi antara staff dan pasien/keluarga mengenadi
keputusan terapi/tindakan klinis
 Dokumentasi spesifik keadaan-keadaan medis tertentu, misalnya alergi, dsb, pada rekam
medik, yang secara legal ditandatangani

Manajemen Risiko sebagai Reactive strategy

 Komplain dari pasien dan karyawan ditangani segera dan optimal, dan dibuktikan dengan
“consent” dari semua pihak yang terkait
 Tinjauan terhadap morbiditas dan mortalitas dilakukan untuk mengenal faktor-faktor
yang dapat dicegah, dan menjamin bahwa pelayanan yang terbaik diberikan
 Jika terjadi tuntutan, dilakukan pendekatan untuk mengenal akar masalah (root cause)
dan dilakukan dengan pendekatan budaya tidak menyalahkan
  Adanya mekanisme untuk melaporkan terjadi adverse incident baik klinis maupun non
klinis, termasuk kejadian near miss, dan dicatat dalam risk register untuk audit dan
analisis

Tujuan Manajemen Risiko Klinis

o Terhadap pasien
 Membuat sekecil mungkin cedera yang tidak diinginkan
 Meningkatkan keamanan pasien dan mutu asuhan
o Terhadap staf:
 Meningkatkan kesehatan, kesejahteraan dan mutu asuhan
o Terhadap institusi
 Menjaga reputasi
 Meminimumkan risiko financial dengan manajemen yang lebih baik
 Memenuhi objektif secara optimal dengan pemanfaatan sebaik-baiknya
sumber daya yang ada
o Terhadap publik
 Meningkatkan kepercayaan publik bahwa dengan program Manajemen
Risiko Klinis yang baik, keamanan mereka lebih terjamin

Lima kiat utama untuk Manajemen Risiko klinis yang proaktif:

 Kredensial staf (seleksi staf) yang baik
 Monitoring dan menjejaki kejadian yang tidak diharapkan
 Monitor dan menjejaki keluhan pasien/publik
 Pengendalian infeksi nosokomial
 Rekam medis yang baik

TAHAPAN UMUM MANAJEMEN RISIKO KLINIS

a. Identifikasi Risiko:
i. Keluhan pasien
ii. Klaim
iii. Inciden Report : Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tak Diharapkan
iv. Audit Medik
v. Hazard Vulnerability Analysis Tool / Alat Analisa Risiko Bencana Di
Rumah Sakit
vi. Alat Asesmen Risiko PPI / PCI Risk Assessment Tool

b. Dilakukan pembahasan oleh tim Rumah sakit

 i. Tim / panitia audit medic
ii. Ketua SMF terkait
iii. Dokter yang terkait
iv. Tim Manajemen Risiko Klinis

c. Dilakukan analisis risiko:

i. Severity assessment --selecting events for investigation
ii. Root Cause Analysis (RCA)
iii. Failure mode and effect analysis (FMEA)
iv. Perbaikan prosedur, kebijakan, peraturan, dll

d. Tindak lanjut manajemen RS,Komite Medik, Direktur Utama

 A. IDENTIFIKASI RISIKO
1. Keluhan pasien
2. Klaim
3. Inciden Report : Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tak Diharapkan
4. Audit Medik
5. Hazard Vulnerability Analysis Tool / Alat Analisa Risiko Bencana Di
Rumah Sakit
6. Alat Asesmen Risiko PPI / PCI Risk Assessment Tool

A1. TIPE MEDICAL ERROR

A. Kekeliruan Konsep
Kekeliruan konsep penyakit
Kekeliruan konsep pengobatan
B. Kekeliruan diagnostic
Misdiagnosis
Diagnosis lama
Gagal melakukan prosedur diagnosis
Menggunakan prosedur yang using
Gagal melakukan pemantauan dan follow up hasil pemeriksaan penunjang
 C. Kekeliruan terapi
error melakukan tindakan medik/operasi
error dalam memberikan terapi
error dalam menetapkan dosis
error dalam menetapkan cara pemberian obat
terlambat memberikan terapi padahal indikasi berdasarkan hasil diagnostic
sudah jelas
melakukan tindakan medis tidak adekuat dan tanpa indikasi
teknik yang keliru
D. Kekeliruan pencegahan
Gagal melakukan terapi pencegahan sesuai yang diperlukan
Tidak adekuat melakukan pemantauan hasil terapi
E. Lainnya
Gagal komunikasi dengan pasien
Gagal komunikasi dengan tenaga kesehatan lain
Error pada peralatan
Kegagalan system lain

A2. SUMBER MEDICAL ERROR

A. Manusia: Kelelahan, kurang terlatih, komunikasi buruk, kekuasaan/pengendalian,

keterbatasan waktu, poor judgement, keragu-raguan, logic error, over confidence
B. Organisasi: rancang bangun ruang kerja, perencanaan kebijakan,
administrasi/pembiayaan, insentif/disinsentif/kepemimpinan, manajemen suplai,
supervise/umpan balik, ketidakjelasan tugas, salah menempatkan personil
C. Teknikal:poor automaton, peralatan buruk, keterbatasan peralatan, tidak memiliki
decision support, kompleksitas, kurang terintegrasi, terlalu banyak informasi, tidak
menggunakan check list

A3. PELAPORAN KEJADIAN (INCIDENT REPORT)

Pelaporan kejadian (incident Report) merupakan pelaporan :

 setiap masalah atau kejadian yang menyimpang dari yang direncanakan atau secara
normal seharusnya tidak terjadi dan berdampak pada keselamatan pasien.
 Masalah atau kejadian yang menghadapkan pasien pada keadaan berisiko
 Masalah atau kejadian yang bertendensi/berpotensi menghadapkan rumah sakit pada
tuntutan hukum
 Masalah atau kejadian tidak harus selalu sudah menyebabkan cedera, tetapi termasuk
juga suatu keadaan yang potensial menyebabkan cedera
  Masalah atau kejadian yang dapat dijadikan pelajaran untuk mengliminasi atau
menurunkan risiko
 Masalah/kejadian yang mempunyai dampak terhadap anggaran dan risiko ketersediaan
keuangan, peralatan maupun supplies.

Langkah-langkah apabila timbul Kejadian Tidak Diharapkan (KTD):

Lakukan komunikasi yang efektif dengan pasien
Ketrampilan berkomunikasi dapat dipelajari dan harus dipraktekkan juga. Sebagian besar
professional adalah perfeksionis sehingga kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara
pribadi dengan akibat kinerja yang menurun, yang justru menimbulkan potensi untuk melakukan
kesalahan. Untuk itu hindari tuduhan secara pribadi dan ciptakan lingkungan yang kondusif dari
pimpinan dan manajemen RS.
Komunikasi Efektif

Standar akreditasi RS 2012 SKP.2 / JCI IPSG.2 mensyaratkan agar rumah sakit menyusun cara
komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima. Hal
itu untuk mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan keselamatan pasien.  Bentuk
komunikasi yang rawan kesalahan diantaranya adalah instruksi untuk penatalaksanaan pasien
yang diberikan secara lisan atau melalui telepon.  Bentuk lainnya berupa pelaporan hasil tes
abnormal, misalnya petugas laboratorium menelepon ke ruang perawatan untuk melaporkan hasil
tes pasien.

Rumah sakit perlu menyusun kebijakan dan atau prosedur untuk mengatur pemberian perintah /
pesan secara lisan dan lewat telepon.  Kebijakan dan atau prosedur itu harus memuat: 
 Perintah lengkap, lisan dan lewat telepon, atau hasil tes dicatat si penerima. 
 Perintah lengkap, lisan dan lewat telepon, atau hasil tes dibaca-ulang si penerima. 

 Perintah dan hasil tes dikonfirmasikan oleh individu si pemberi perintah atau hasil tes. 

 Pelaksanaan yang konsisten dari verifikasi tepat-tidaknya komunikasi lisan dan lewat
telepon.
  Alternatif yang diperbolehkan bila proses membaca-ulang tidak selalu dimungkinkan,
misalnya di ruang operasi dan dalam situasi darurat di bagian gawat darurat atau unit
perawatan intensif.

1. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals 4th. Edition.

2. Improving the Safety of Telephone or Verbal Orders Pennsylvania Patient Safety

Authority

A4. AUDIT MEDIK/KLINIS

Definisi

Suatu proses peningkatan mutu yang mencoba memperbaiki pelayanan pasien dan hasilnya
melalui aktifitas tinjauan pelayanan sistimatis dibandingkan dengan kriteria yang jelas dan
penerapan perubahan. (Principles for Best Practice in Clinical Audit, NICE 2002)

Lima Langkah Audit Medis

 Langkah 1: Mempersiapkan Audit
 Langkah 2: Memilih Kriteria

 Langkah 3: Mengukur Tingkat Kinerja

 Langkah 4: Melakukan Perbaikan

 Langkah 5: Mempertahankan Perbaikan

Langkah 1: Mempersiapkan Audit

a. Melibatkan Pengguna Pelayanan

 Survey Kepuasan Pelanggan
 Laporan Insiden

 Cerita – cerita pasien secara individu atau umpan balik dari kelompok tertentu

 Observasi Langsung terhadap Pelayanan

 Percakapan Langsung
Contoh:
Hasil survey kepuasan pelanggan: pasien rawat inap banyak mengeluhkan bahwa dokter jarang
visit.

b. Memilih Topik
 Apakah topik berkaitan dengan biaya, volume, atau risiko yang tinggi bagi staf atau
pasien?
 Apakah terdapat bukti adanya masalah mutu yang serius, misalnya keluhan pasien atau
angka komplikasi yang tinggi?

 Apakah terdapat standar untuk topik tersebut (misal: panduan pelayanan klinis)? 

 Apakah masalah tersebut memiliki peluang untuk dapat dirubah?

 Apakah topik tersebut merupakan prioritas organisasi?

Contoh:
Dari hasil survey kepuasan pelanggan, topik yang dipilih adalah visit dokter spesialis ke pasien
rawat inap.

c. Menentukan Tujuan
 Untuk Memperbaiki…
 Untuk Meningkatkan…

 Untuk Memastikan…

 Untuk Merubah…

Contoh:
Tujuan: Untuk Meningkatkan kepuasan pelanggan melalui visit dokter yang sesuai dengan
standar.

d. Membentuk Struktur
 Program audit terstruktur (struktur organisasi, uraian tugas, program kerja, dll)
 Tim dengan staf auditor yang berkualifikasi baik

e. Mengidentifikasi dan Mengembangkan Kemampuan untuk Proyek Audit

 Kemampuan klinis
 Kemampuan manajerial

 Metode Audit
  Analisa Data

 Dll.

f. Mendorong dan Mendukung Partisipasi Staf dalam Audit

 Tidak adanya komitmen dan keterlibatan staf akan mempengaruhi keberhasilan audit

Langkah 2: Memilih Kriteria

a. Menetapkan Kriteria
 Kriteria adalah pernyataan jelas yang menetapkan apa yang diukur
 Mewakili bagian pelayanan yang dapat diukur secara obyektif

Kriteria dapat diklasifikasikan menjadi tiga:

 Struktur (Apa yang Anda Butuhkan): fasilitas fisik, peralatan, jumlah staf, keterampilan
staf, struktur organisasi, dll.
 Proses (Apa yang Anda Lakukan): komunikasi, asesmen, terapi, pembedahan,
dokumentasi, dll.

 Hasil (Apa yang Anda harapkan): kesembuhan, kepuasan pasien, efektifitas biaya, dll.

b. Menyusun Kriteria yang Valid

 Berdasarkan Bukti
 Berhubungan dengan Aspek Penting Pelayanan

 Dapat Diukur

Contoh Kriteria:
Dokter mengases ulang pasien setidaknya setiap hari termasuk selama akhir pekan selama tahap
perawatan dan pengobatan yang akut.

Klasifikasi kriteria ini adalah: Proses

Kriteria ini memenuhi syarat karena: berdasarkan bukti (standar akreditasi), penting untuk
pelayanan, dan dapat diukur.

c. Tetapkan Tingkat Kinerja (Standar)

 Tingkat Kinerja (Standar) adalah kriteria ditambah target yang harus dicapai.  Standar
yang baik adalah yang berdasarkan pada praktek yang berbasis bukti.
Contoh Standar:
100% Asesmen ulang dilakukan setiap hari termasuk akhir pekan selama tahap perawatan dan
pengobatan yang akut.

Langkah 3: Mengukur Tingkat Kinerja

a. Perencanaan Pengumpulan Data

Agar data yang dikumpulkan tepat dan hanya yang diperlukan, diperlukan beberapa detail
berikut ini:
 Kelompok pasien yang diaudit
 Professional kesehatan yang terlibat

 Periode waktu

Contoh:
Untuk melakukan audit asesmen ulang pasien rawat inap, diperlukan data catatan medis seluruh
pasien yang masuk rawat inap dalam jangka waktu empat bulan terakhir.

b. Metode Pengumpulan Data

 Perhitungan jumlah sampel
 Jumlah pasien dalam periode waktu tertentu

Contoh: 
Penentuan besar sampel cara JCI:
 Jika jumlah pasien / kasus yang diaudit per bulan ≤ 58, maka seluruhnya dipakai.  
 Jika jumlah pasien / kasus yang diaudit per bulan ≥ 59, maka jumlah sampelnya adalah
58.

 Cara mengambil sampel: menggunakan systematic random sampling.  Contoh: jumlah

pasien sebulan ada 180.  Maka, sampel diambil dengan cara 180/58=3. Jadi, satu
sampel diambil setiap kelipatan 3 sampai didapatkan 58 sampel.

 Jika dikehendaki, jumlah sampel dapat diperbesar

c. Penanganan Data
 Pengolahan Data
 Analisa Data

 Aspek Legal dan Etis

Data yang telah dikumpulkan kemudian diolah dan dianalisa, dengan membandingkan antara
data yang berhasil dikumpulkan dibandingkan dengan standar yang telah dibuat.

Contoh:
Dari hasil analisa data, didapatkan informasi bahwa 30% pasien tidak dilakukan asesmen ulang
setiap hari.

Langkah 4: Melakukan Perbaikan

a. Identifikasi Penghalang Perbaikan

 Takut
 Pemahaman yang kurang

 Moral yang rendah

 Komunikasi yang buruk

 Budaya

 Mendorong terlalu keras

 Konsensus tidak diperoleh

b. Menerapkan Perbaikan
 Pendekatan sistimatis

Langkah 5: Mempertahankan Perbaikan

a. Pemantauan dan Evaluasi

b. Re-audit
c. Memelihara dan memperkuat perbaikan

Keterangan lebih lanjut tentang audit medik dijelaskan pada Panduan Audit Medik RSPG.
A5. HAZARD VULNERABILITY ANALYSIS TOOL / Alat Analisa Risiko Bencana Di
Rumah Sakit

Standar MFK.6 Akreditasi RS 2012 / JCI FMS.6 mensyaratkan rumah sakit untuk menentukan
jenis, kemungkinan terjadi, konsekuensi bahaya, ancaman, dan kejadian bencana.  Agar syarat
tersebut dapat dipenuhi dengan mudah, ada alat manajemen risiko yang dapat membantu kita,
yaitu yang disebut Hazard Vulnerability Analysis (HVA) Tool. , yang dapat dilihat pada gambar
di bawah ini.
 INCIDENT EFFECT PREPAREDNESS
PROPERT
HUMAN Y FACILITY WARNING DURATION PLANNING TRAINING
PROBABIL EQUIPMEN
INCIDENT ITY IMPACT IMPACT IMPACT TIME T RISK
Complete
Amount of Emergency
Possibility of interruption / Incident
Likelihood property Time incident Management Staff trained Relative
death or shutdown of anticipation
this will occur severly may continue / Operations and equipped Threat
injury facility or time
damaged Plan
services
4 = Highly
Likely 4 = staff not
4 = Multiple 4 = No EMP 7.00 - 7.4 =
(probable 4 = >50% 4 = >30 days 4 = <6 hours 4 = >1 week trained on
deaths or EOP Very High
within this EOP
year)
3 = Likely 3 = Injuries 3 = 3 = some
(probable result in 3 = 6-12 EMP/EOP staff trained, 5.27 - 7.00 =
3 = 25-50% 3 = >2 weeks 3 = <1 week
within 3 permanent hours partially no High
years) disability complete equipment

2 = Possible 2 = Injuries 2 = most

2 =
(probable do not result 2 = 12-24 staff trained, 3.56 - 5.27 =
2 = 10-25% 2 = >1 week 2 = <1 day EMP/EOP
within 5 in permanent hours some Moderate
complete
years) disability equipment

1 = 1 =
1 - Unlikely
1 = Injuries EMP/EOP Anticipated
(probable 1 = 24 hours 1 = 24+ 1.85 - 3.56 =
treatable with 1 = <10% 1 = <6 hours exercised staff trained
within 10 or less hours Low
first aid and/or and properly
years)
evaluated equipped

Bomb
3 1 1 1 4 2 1 1 3,30
Threat

Workplace 3 3 1 2 4 2 2 2 4,45
Violence
Tornado 0,00
Severe
Thunderst 0,00
orm
Winter
Storm
(Ice,
Snow, 0,00
Low
temperatu
res)
Flood 0,00
Fire 0,00
Power
0,00
Outage
Info
Systems 0,00
Failure
HVAC
0,00
Failure
Water
Service 0,00
Failure
Phone
Service 0,00
Failure
Medical
Gas 0,00
Failure
Medical
Vacuum 0,00
Failure
Disease
0,00
Outbreak
Mass
Casualty 0,00
Incident
Hazmat
0,00
Exposure
Supply
0,00
Shortage
VIP
0,00
Situation

Infant 0,00
Abduction
Average
Score 3,00 2,00 1,00 1,50 4,00 2,00 1,50 1,50 0,39

A6. ALAT ASESMEN RISIKO PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN INFEKSI

(PCI RISK ASSESSMENT TOOLS)

Standar akreditasi RS 2012 PPI.6 EP.4 / JCI PCI.6 EP.4 mensyaratkan agar rumah sakit
mengases risiko-risiko terjadinya penyebaran infeksi di rumah sakit setidaknya setahun sekali,
dan asesmen tersebut didokumentasikan.Untuk memudahkan pelaksanaan dan pemenuhan
persyaratan itu, kita harus memiliki alat asesmen risiko untuk PPI, seperti contoh terlampir.

Pro g ram Ris k/ (Health, Financial, Legal, Curre nt

Pro bability Score
Co mpo ne nts Impac t Regulatory) Sys te ms
Expe ct it Like ly Ma ybe Ra re Ne ve r Los s of Te mp P rolonge d Mode ra te Minima l None Poor Fa ir Good Solid
life /limb/ los s of Le ngth of Clinica l/ Clinica l/
function Function S ta y Fina ncia l Fina ncia l
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Failure o f
Pre ve ntio n
Ac tivitie s
La ck of Ha nd
Hygie ne
La ck of
Re s pira tory
Hygie ne
La ck of S ta ff
Educa tion
La ck of P a tie nt
Educa tion
Is o latio n
Ac tivitie s
La ck of S ta nda rd
P re ca utions / P P E

La ck of Airborne
P re ca utions
La ck of Drople t
P re ca utions
La ck of Conta ct
P re ca utions
Fa ilure to us e /la ck
of ne ga tive
pre s s ure room

Po lic y and
Pro c e dure
La ck of curre nt
policie s or
proce dure s
Fa ilure to follow
e s ta blis he d policy
or proce dure

Expo s ure Plans

La ck of B/BF
Expos ure Control
P la n
La ck of re s pira tory
prote ction pla n

Ris k of e xpos ure

to TB
La ck of
Eme rge ncy
P re pa re dne s s
pla n (e xpos ure to
infe ctious a ge nts
or dis e a s e s )

Expos ure to
S ARS /Othe r
Re s pira tory illne s s

He althc are -
As s o c iate d
Infe c tio ns
S urgica l Site
Infe ctions
Ve ntila tor-
As s ocia te d
P ne umonia in ICU

Ce ntra l Line -
As s ocia te d
Bloods tre a m
Infe ctions in ICU

Ca the te r-
As s ocia te d
Urina ry Tra ct
Infe ctions - All
a re a s
He a lthca re -
As s ocia te d MRSA
Ba cte re mia s - a ll
a re a s

He a lthca re Fa cility-
As s ocia te d
Clos tridium
difficile -a ll a re a s

Outbre a ks

S e ntine l Eve nt

Penjelasan lanjutan program PPI dapat dilihat pada Pedoman Pelayanan Pencegahan dan
Penanggulangan Infeksi (PPI) RSPG.
C.ANALISIS RISIKO

Analisis risiko merupakan upaya untuk menentukan estimasi risiko secara kuantitatif atau
kualitatif berdasarkan tehnik-tehnik evaluasi maupun matematis.
Analisis risiko merupakan proses untuk mengenali bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan
bagaimana potensi kegawatan dari bahaya tersebut

Metode-metode Analisis Risiko

 Severity assessment --selecting events for investigation
 Root Cause Analysis
 Failure mode and effect analysis
C2.RCA / ROOT CAUSE ANALYSIS / Analisa Akar Masalah

Analisa akar masalah (Root Cause Analysis / RCA) adalah sebuah alat kerja yang sangat berguna
untuk mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah terjadi.  Sedangkan untuk menganalisa
masalah yang belum terjadi, kita menggunakan alat yang disebut FMEA. 
Menemukan akar masalah merupakan kata kunci.  Sebab, tanpa mengetahui akar masalahnya,
suatu insiden tidak dapat ditanggulangi dengan tepat, yang berakibat pada berulangnya kejadian
insiden tersebut dikemudian hari.  Berikut ini adalah tahap-tahap yang perlu dilakukan untuk
memulai suatu aktifitas RCA.

1. Klasifikasi Insiden

Tidak seluruh insiden atau masalah yang terjadi dilakukan prosedur lengkap RCA.  Masalah
harus dilakukan klasifikasi dan prioritas.  Tujuannya agar terjadi efisiensi dalam pekerjaan.  Hal
ini karena prosedur lengkap RCA memerlukan sumber daya yang khusus, jumlahnya terbatas di
organisasi, dan memakan waktu yang tidak sebentar.  Sehingga, organisasi perlu menetapkan
suatu metode klasifikasi dan prioritas masalah.  Hanya masalah yang masuk kriteria saja yang
dilanjutkan ke prosedur RCA.  Sementara masalah lain yang tidak masuk kriteria, tetap
dilakukan analisa menggunakan prinsip-prinsip RCA tetapi tidak seluruh urutan prosedur
lengkap RCA dilakukan.  Yang dimaksud prosedur lengkap RCA adalah seluruh tahapan
prosedur dilakukan. 

Salah satu alat yang dapat dipakai untuk melakukan klasifikasi dan prioritas masalah adalah
membuat peringkat masalah berdasarkan Konsekuensi (Consequence) dan Likelihood. 
Consequence adalah seberapa berat dampak dari masalah itu.  Sedangkan Likelihood adalah
seberapa sering masalah itu terjadi.  Consequence dan Likelihood diperingkat menggunakan
angka dari 1 sampai 5.  Makin tinggi angka berarti makin berat atau makin sering. Setelah angka
nilai Consequence (C) dan Likelihood (L) didapat, kedua angka tersebut dilakukan perkalian. 
Angka hasil perkalian itulah yang menentukan peringkatnya.  Makin tinggi angkanya, makin
tinggi peringkatnya.  Kita dapat menggolongkan peringkat menjadi empat golongan, yaitu
ekstrim (15 – 25), besar (8 – 12), sedang (4 – 6), kecil (1 – 3).

Penjelasan tentang Consequence dan Likelihood dapat dilihat disini. Organisasi dapat membuat
kebijakan bahwa hanya masalah yang mempunyai peringkat ekstrim (15 – 25) saja yang
dilakukan prosedur RCA. 

Contoh: 
Perawat tertusuk jarum.  Konsekuensi dari insiden ini adalah 4, karena dampak dari tertusuk
jarum adalah berat (dapat tertular penyakit HIV, Hepatitis B, C, dll).  Likelihood dari insiden ini
adalah 5, karena insiden ini terjadi setiap bulan.  Sehingga, peringkat risikonya adalah: 4 X 5 =
20 (ekstrim). Peringkat insiden ini memenuhi kriteria untuk dilakukan prosedur RCA.

Catatan: 
untuk kejadian yang berdampak berat (konsekuensinya 4 atau 5, tetapi sangat jarang terjadi,
peringkat resikonya disamakan dengan ekstrim dan dilakukan prosedur RCA.

2.  Membentuk Tim RCA

Membentuk tim RCA merupakan langkah berikutnya yang penting.  Tanpa tim yang
representatif, hasil aktifitas RCA tidak akan valid.  Rekomendasi yang dihasilkannya pun tidak
tepat.  Oleh karena itu, perlu perhatian khusus untuk menentukan siapa saja yang dipilih untuk
menjadi anggota tim.  

Sebagai pedoman, anggota tim haruslah orang-orang yang kompeten dalam bidang yang akan
dibahas.  Kemudian, mereka juga harus dalam posisi netral, bukan orang yang ada sangkut-
pautnya langsung dengan masalah yang akan dibahas.  Jika diperlukan, dapat ditunjuk seorang
ahli dari luar organisasi untuk menambah bobot dari tim ini.  Jumlah anggota tim jangan terlalu
banyak.  Ukuran yang normal adalah antara 5 sampai 8 orang.

Contoh: 
Pada kasus tertusuk jarum di atas, anggota tim RCA adalah: manajer keperawatan, manajer
mutu, koordinator pengendalian infeksi, manajer penunjang medis, koordinator K3.

3.  Mengumpulkan Data

Tim kemudian bekerja mengumpulkan data.  Hal ini dilakukan untuk memperoleh gambaran
seobyektif mungkin atas peristiwa yang telah terjadi.  Ingat, yang dikumpulkan hanya data,
bukan asumsi, kesan, atau tafsiran.  Sumber data dapat diperoleh dari: 
 catatan medis
 wawancara orang yang terlibat

 wawancara dengan seluruh saksi

 kunjungan ke lokasi kejadian

 peralatan yang terlibat

 dll.

Data-data di atas diperlukan untuk melengkapi fakta yang terjadi.

Disamping itu, diperlukan juga pengumpulan data-data berikut ini:
 kebijakan dan prosedur internal organisasi
 peraturan atau perundang-undangan

 standard mutu

 referensi ilmiah terkini

 dll.

Data-data di atas diperlukan untuk melihat kesenjangan (gap) yang terjadi antara fakta yang
terjadi dengan yang seharusnya dilakukan.

4.  Memetakan Informasi

Setelah seluruh data terkumpul, insiden yang terjadi direkonstruksi dengan menggunakan data-
data yang tersedia.  Seluruh data disusun menurut urutan kejadiannya.  Ada beberapa alat yang
dapat dipakai untuk memetakan urutan kejadian ini, misalnya: 
 Narrative Chronology
 Time Person Grid

 Timelines  

 Tabular Timelines

Informasi perihal kapan masing-masing alat tersebut dipakai, kelebihan, kekurangan, dan
contohnya dapat dilihat disini (halaman 5). 

Pada kasus tertusuk jarum seperti di atas, kita cukup menggunakan narrative chronology, karena
insiden tersebut merupakan peristiwa tunggal dan prosesnya tidak kompleks.

Contoh:

    
 5.  Identifikasi dan Memprioritaskan Masalah

Setelah seluruh data dipetakan, mulailah kita masuk ke tahap awal analisa masalah, yaitu dengan
mengidentifikasinya.  Identifikasi masalah ini sangat penting, dan hanya dapat dilakukan oleh
orang yang memahami proses yang standard (yang seharusnya terjadi).  Caranya adalah dengan
meneliti seluruh urutan informasi untuk mencari tahu apakah kejadian-kejadian tersebut terjadi
sudah sesuai dengan seharusnya atau tidak.  

Untuk memastikan hal ini, diperlukan berbagai dokumen seperti:  Kebijakan dan prosedur
internal organisasi, peraturan atau perundang-undangan, standard mutu, referensi ilmiah terkini,
dan lain-lain. Jika ditemukan ketidaksesuaian dengan kebijakan, prosedur, standard, referensi
ilmiah terkini, itulah yang disebut sebagai masalah. Setelah masalah teridentifikasi, barulah kita
lakukan prioritas masalah.  Masalah-masalah kecil yang tidak penting dan tidak berpengaruh
besar pada terjadinya insiden kita singkirkan, dan kita focus pada masalah-masalah utama.

Pada kasus sederhana seperti tertusuk jarum di atas, masalah tertusuk jarum dapat dipakai
sebagai masalah itu sendiri.  Tetapi jika masalahnya kompleks dan melibatkan banyak pihak /
departemen, masalahnya harus diidentifikasi satu demi satu.
 
6.  Analisa Untuk Mencari Faktor yang Berperan

Masalah-masalah yang telah diidentifikasi kemudian dianalisa untuk mencari faktor yang
berkontribusi.  Ada dua alat terkenal yang biasanya dipakai untuk analisa ini, yaitu 5 Why dan
diagram tulang ikan. 
5 Why dilakukan dengan cara bertanya “Why” sampai 5 kali terhadap suatu masalah sampai
tidak ada jawaban lagi yang dapat dikemukakan.  Namun, 5 Why mempunyai kelemahan
mendasar, yaitu bentuk pertanyaannya sangat terbuka dan tidak terarah.  Sehingga, hasilnya
sangat tergantung pada latar belakang penanya dan yang ditanya.  Boleh jadi, untuk satu masalah
yang sama tapi dilakukan oleh dua orang yang berbeda, akan didapatkan hasil yang berbeda.

Karena 5 Why mempunyai kelemahan mendasar, maka yang dianjurkan adalah menganalisa
masalah menggunakan diagram tulang ikan.  Diagram tulang ikan dirancang untuk mencari
faktor yang berperan dengan terarah.  Untuk memudahkan mencari faktor yang berperan pada
diagram tulang ikan, dapat digunakan pertanyaan triase faktor yang berperan. 

Hasil dari analisa ini adalah didapatkannya faktor yang berperan terhadap insiden tersebut. 
Untuk setiap faktor yang berperan, dilakukan prosedur pertanyaan “5 Why” sampai tidak ada
jawaban lagi yang dapat dikemukakan.  Jawaban terakhir itulah yang biasanya merupakan akar
masalah.

Pada kasus tertusuk jarum di atas, akar masalahnya adalah:

 Belum dilakukan tinjauan keselamatan pada alat (faktor peralatan).
 Belum ada prosedur yang aman (faktor kebijakan / prosedur).

 Barrier yang ada tidak dirancang untuk melindungi staf (faktor penghalang).
Sebagai bagian akhir dari analisa ini, kita mencoba membuat pernyataan sebab akibat, untuk
menguji apakah akar masalah yang kita dapatkan berhubungan sebab akibat dengan insiden yang
terjadi.  Juga untuk menguji, apakah jika akar masalah tersebut di atasi, insiden dapat dihindari.

Contoh pernyataan sebab akibat:

 Karena belum dilakukan tinjauan keselamatan pada syringe AGD, maka belum ada
mekanisme yang menjamin keselamatan selama memakai alat tersebut, yang
menyebabkan mekanisme yang ada gagal mencegah terjadinya insiden tertusuk jarum.
 Belum ada prosedur yang aman menyebabkan jarum syringe AGD ditutup lagi setelah
digunakan dan dibawa keluar ruangan, yang  mengakibatkan meningkatnya peluang
terjadinya insiden tertusuk jarum.

 Penghalang yang ada tidak dirancang untuk melindungi staf yang menyebabkan
terjadinya insiden staf perawat tertusuk jarum.

7.  Menyusun Rekomendasi Penyelesaian Masalah

Menyusun rekomendasi merupakan hal yang paling penting dari aktifitas RCA ini.  Karena tanpa
rekomendasi, masalah tidak dapat diselesaikan dan terus membebani organisasi.  Ibarat berobat
ke dokter, pasien tidak cukup diberi tahu tentang diagnosanya, tapi jauh lebih penting adalah
diberi pengobatan yang tepat. 

Menyusun rekomendasi memerlukan pengetahuan dan pemahaman yang memadai tentang

masalah yang sedang dihadapi.  Disinilah arti penting dari anggota tim.  Anggota tim RCA harus
memiliki kompetensi dan kapasitas yang memadai untuk melakukan hal itu.  Referensi yang
dikumpulkan pada tahap mengumpulkan data di atas dapat dipakai untuk membantu proses ini.

Ada satu alat yang sangat berguna untuk menyusun penyelesaian masalah ini.  Alat itu disebut
analisa penghalang (barrier analysis).  

Namun, sebelum masuk ke dalam analisa penghalang, kita perlu memahami dahulu pengertian
penghalang dihubungkan dengan kemampuannya mencegah terjadinya insiden.  Ilustrasi tentang
penghalang dihubungkan dengan kemampuannya mencegah terjadinya insiden adalah sebagai
berikut:
Dari ilustrasi di atas, jelas terlihat bahwa tebal lapisan penghalang tidaklah sama.  Yang paling
kuat adalah adanya alat, sedangkan yang paling lemah adalah kebijakan / prosedur.   

Contoh:
Aktifitas berenang: Memakai pelampung (alat) jauh lebih efektif dalam mencegah insiden
tenggelam dibandingkan berenang dengan prosedur yang benar (kebijakan / prosedur).

Ilustrasi di atas memberikan penjelasan kepada kita, bahwa jika kita ingin mencari solusi atas
suatu masalah, utamakan solusinya adalah berupa alat / disain. Jika alat tidak ada, barulah cari
solusi lain.

Berdasarkan analisa penghalang di atas, kita dapat membuat rekomendasi penyelesaian masalah. 
Rekomendasi penyelesaian masalah yang baik harus juga mencantumkan ukuran keberhasilan,
penanggung jawab, dan batas waktu penyelesaian.  Tujuan dari itu adalah agar rekomendasi yang
kita berikan dapat diukur keberhasilan pelaksanaannya, jelas siapa penanggung jawabnya, serta
ada batas waktu yang jelas kapan rekomendasi itu harus terlaksana.

8.  Membuat Laporan RCA

Laporan RCA berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari awal sampai
rekomendasi yang diberikan.  Laporan ini kemudian disampaikan kepada pemimpin organisasi
untuk disetujui.  Proses persetujuan ini sangat penting.  Karena tanpa persetujuan pemimpin,
rekomendasi tak dapat dieksekusi dan dilaksanakan.

Selengkapnya penjelasan RCA lebih lanjut dapat dilihat pada Panduan RCA (Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien)
C3.FAILURE MODES AND EFFECTS ANALYSIS (FMEA)

FMEA adalah salah satu alat bantu yang populer untuk melakukan suatu asesmen risiko
proaktif.  Dikatakan proaktif karena yang dilakukan adalah analisa proses atas potensi-potensi
risiko YANG BELUM TERJADI. Sedangkan untuk risiko yang sudah terjadi, ada alat lain yang
dipakai yaitu Root Cause Analysis (RCA).
Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya
kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/prosedur .

Langkah-langkah
1. Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses
2. Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
3. Tetapkan peran dari tiap anggota tim
4. Gambarkan alur proses yang ada sekarang
5. Kenalilah Failure modes pada proses tersebut
6. Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan

Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan

Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:

 Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)0 : tidak pernah, 10 sangat sering
 Kegawatannya (severity): (SV)0 : tidak gawat, 10 sangat gawat
 Kemudahan untuk terdeteksi: (DT)0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi

􀂄Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DT

􀂄Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
􀂄Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
􀂄Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
􀂄Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut

Selengkapnya FMEA diterangkan pada panduan FMEA RSPG.

DOKUMENTASI
1. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals 4th.edition
2. ISO 31000:2009

3. AS/NZS 4360:2004

4. Risk Management a Journey not a Destination, Kevin W Knight, 2006

5. CASU and Risk Register Working Group 2002

6. Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004

7. American Society for Health Care Risk Management, Risk Management Handbook, 2004
8. Hunter Area Health Service Clinical Governance Unit,Adverse Event Management
Program Overview, August 2003
9. FAA,FAASystem Safety Handbook, Dec. 2000
10. Gain., Guide to methods and tools for safety analysis in air traffic management,
2003.
11. Hunter Area Health Service, Management of Clinical Adverse Event, May 2003
12. Ward, S. E., Incident Investigation and Root cause Analysis, JHQ, May/June 2005
13. JCAHO., Root Cause Analysis in Health Care, Joint Commission, 2000
14. Burgmeyer, J., Failure Mode and Effect Analysis: An Application in Reducing Risk in
Blood Transfusion, Journal on Quality Improvement, Vol 28, No.6, June 2002.
15. RCA Tools NPSA 2009

16. A Guide for RCA Team Patient Safety Centre Queensland Health 2009

17. Principles for Best Practice in Clinical Audit, NICE 2002

18. KMK RI Nomor 496/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis Di Rumah

Sakit.

19. Appendix I: Measure Sampling, Specification Manual for the Joint Commission
International Library of Measures Version 2.0, effective for January 2013 discharges (1st
Quarter 2013)

20. Improving the Safety of Telephone or Verbal Orders Pennsylvania Patient Safety

Authority