DEWAN PENGURUS WILAYAH

BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA MASJID INDONESIA

( CENTRAL BOARD COUNCIL OF INDONESIA MOSQUE YOUTH ASSEMBLY )
Provinsi Maluku
Sekretariat : Lt 2 Masjid Raya Al-Fatah, Jl Sult Baabullah Kel Honipopu Kec Sirimau Kota Ambon 97126
HP. 08114784311/ 082258114993 E-mail/ FB/ IG : bkprmimaluku@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N A M A : AHMAD ILHAM SIPAHUTAR

JABATAN : KETUA UMUM
NO KTP : 8171022203820012

2. NAMA : HASBULLAH ASSEL

JABATAN : SEKRETARIS UMUM
NO KTP : 8171011910780002

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan Partai Politik tertentu
b. Tidak terjadi konflik kepengurusan
c. Nama, lambang, bendera, tanda gambar, symbol, atribut, cap stempel yang digunakan belum
menjadi hak paten dan/ atau hak cipta pihak lain
d. Bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi
e. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun
f. Bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi dokumen/
berkas yang diserahkan ; dan
g. Tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sadar tanpa
tekanan/ paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum
sebagai akibat pernyataan ini.

Ambon, 04 Januari 2021

Jazakumullah Khairan Katsiran
Billahittaufiq Walhidayah, Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh..

DEWAN PENGURUS WILAYAH

BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA MESJID INDONESIA (BKPRMI)
PROVINSI MALUKU
PERIODE 2020 - 2024

AHMAD ILHAM SIPAHUTAR., M.Si HASBULLAH ASSEL., M.Si

Ketua Umum Sekretaris Umum