Direktorat Pendidikan

Institut Teknologi Bandung

Surat Permohonan Pemrosesan KTM Hilang

Saya, mahasiswa ITB yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………….
NIM : ………………………………………….
Semester : ………………………………………….

mengajukan permohonan pemrosesan KTM hilang.

Permohonan ini saya lengkapi dengan :

1. Surat Keterangan Kepolisian/Satpam
2. Pasfoto ukuran 3x4 cm (2 rangkap)
3. Fotokopi KSM semester ybs.
4. Fotokopi Tanda Lunas SBPT
5. Bukti Pembayaran Biaya Surat Keterangan pengganti KTM

Bandung, Tanggal.
Mahasiswa Mengetahui,
Ketua ProgramStudi,

(…………………………..) (…………………………………………)
NIM: ……………… NIP: ………………………

******* Diisi oleh Petugas pada saat Permohonan Proses ********

No. Form : KTM_Lost_........

Bandung, ... Tanggal ...... Tanggal,....

Yang menyerahkan Yang menerima Setuju Diproses
Mahasiswa, Loket Akademik,

( ) (…………………..) (………………….)
NIM:......... NIP: ......... NIP:………….

Catatan backoffice : selesai diproses tanggal : .....

**Diisi Petugas saat penyerahan Surat Keterangan Pengganti KTM***

Bandung, ... Tanggal ......

Yang menyerahkan Yang menerima
Mahasiswa, Loket Akademik

( ) (Nama dan Jabatan)

NIM:......... NIP: .........