SURAT PERNYATAAN
Yang Bertandatangan dibawah ini :
Nama : ___________________________________________________________
NIP : ___________________________________________________________
Pangkat/Gol : _____________________________/ _____________________________
Jabatan : ___________________________________________________________
(……………………………..) (……………………………..)
Kepala Desa
(……………………………)
NIP.
*usulan mengajukan banding