Anda di halaman 1dari 1

Form Surat Pernyataan ditandatangani oleh Kepala Desa setempat

SURAT PERNYATAAN
Yang Bertandatangan dibawah ini :
Nama : ___________________________________________________________
NIP : ___________________________________________________________
Pangkat/Gol : _____________________________/ _____________________________
Jabatan : ___________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama : ___________________________________________
NIM : ______________________
Program Studi : ___________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
*Adalah benar menyatakan bahwa
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Ketua RT

(……………………………..) (……………………………..)
Kepala Desa

(……………………………)
NIP.
*usulan mengajukan banding

Anda mungkin juga menyukai