Mengetahui,
Ketua RT,
(.................................. ) )
No.Hp..........................
(.................................. ) (.................................. )
No.Hp.......................... No.Hp..........................
Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan.
Halaman 1
Tampak Foto Rumah
Foto Rumah :.......................................................... Status Rumah : Milik Sendiri / Sewa / Menumpang
Nama Peserta Bidikmisi :............................................................Luas Rumah :.......................... M2
Mengetahui,
Ketua RT,
(.................................. ) )
No.Hp..........................
(.................................. ) (.................................. )
No.Hp.......................... No.Hp..........................
Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan.
Halaman 2
Denah Lokasi Rumah
Dusun:......................................... Kelurahan :........................................ Kab/Kota :..............................
RT / RW :......................................... Kecamatan :........................................ Provinsi :..............................
Mengetahui,
Ketua RT,
(.................................. ) )
No.Hp..........................
(.................................. ) (.................................. )
No.Hp.......................... No.Hp..........................
Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan.
Halaman 3