(KOP INSTANSI /MITRA)

SURAT KETERANGAN DAMPAK PELAKSANAAN KEGIATAN

KULIAH KERJA NYATA (KKN) MAHASISWA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (Kepala Desa/Lurah):

Nama : ______________________________________
Jabatan : ______________________________________
Nama Desa/kelurahan * : ______________________________________
Alamat : ______________________________________

Dengan ini menerangkan bahwa kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) kepada Masyarakat yang dilaksanakan
oleh mahasiswa Universitas Islam Negeri Sumatera Utara

Nama Ketua Kelompok : ______________________________________

NIM Ketua Kelompok : ______________________________________
Jumlah Mahasiswa Anggota Kelompok : ______________________________________
Perguruan Tinggi : Universitas Islam Negeri Sumatera Utara

Untuk pelaksanaan KKN tahun 2023 telah dilaksanakan dalam kegiatan project Kegiatan pengabdian
masyarakat tersebut dengan Dampak sebagai berikut (Silahkan Check list √ untuk pilihan yang sesuai):

Peningkatan pendapatan/keterampilan pada mitra/masyarakat desa yang

bergerak dalam bidang ekonomi
Peningkatan sosial kemasyarakatan dan pendidikan
Peningkatan keagamaan dan keislaman
Peningkatan moderasi beragama dan kerukunan ummat beragama
Sains dan teknologi
Kesehatan masyarakat ( Stunting, ketahanan pangan dan lainnya)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

…………………., ………………………..

Kepala Desa/ Mitra Masyarakat

ttd+materai/Cap Lembaga

(Nama Kepala Desa/Sekertaris Desa)

Catatan:

1. Format surat dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan kesepakatan dengan mitra
2. Hapus Yang tidak Perlu