MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

“ NURUL IMAN ”
KECAMATAN SUKARESMI KABUPATEN PANDEGLANG
Alamat : Kp. Ranca Karya RT.008 RW.003 Desa Cibungur Kec. Sukaresmi Kab. Pandeglang - Banten

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 15 / MDTA-NI / SP. IV / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : M. JOHARI

No. Identitas (KTP) : 3601290507850003
Jabatan : Kepala MDTA
Alamat : Kp. Ranca Karya RT.008 RW.003 Desa Cibungur Kec. Sukaresmi
Kab. Pandeglang – Banten

Bertindak dan atas nama MDTA NURUL IMAN dalam rangka Proses Hibah MDTA Tahun Anggaran 2019,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar lembaga MDTA kami telah diverifikasi oleh Tim
Verifikasi dan Evaluasi Kabupaten Pandeglang, dengan hasil sebagai berikut :

Jumlah peserta didik MDTA sebanyak 64 Orang, dengan rincian sebagai berikut :

Jenis Kelamin
No Kelas Jumlah Siswa
Laki-laki Perempuan
1 1 (Satu) 7 8 15
2 2 (Dua) 5 9 14
3 3 (Tiga) 12 12 24
4 4 (Empat) 5 6 11
Jumlah 29 35 64

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administrative dan pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Pandeglang, 6 November 2019

Kepala MDTA NURUL IMAN

Materai 6000
Dan di Stempel

M. JOHARI
 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
“ NURUL HUDA AHSANIYAH ”
KECAMATAN SUKARESMI KABUPATEN PANDEGLANG
Alamat : Kp. Ranca Ilat Desa Cibungur Kec. Sukaresmi Kab. Pandeglang - Banten

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 10 / MDTA-NHA / SP. IV / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : AHMAD AHDORI

No. Identitas (KTP) : 36012901078330078
Jabatan : Kepala MDTA
Alamat : Kp. Ranca Ilat Desa Cibungur Kec. Sukaresmi Kab. Pandeglang – Banten

Bertindak dan atas nama MDTA NURUL HUDA AHSANIYAH dalam rangka Proses Hibah MDTA Tahun
Anggaran 2019, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar lembaga MDTA kami telah
diverifikasi oleh Tim Verifikasi dan Evaluasi Kabupaten Pandeglang, dengan hasil sebagai berikut :

Jumlah peserta didik MDTA sebanyak 88 Orang, dengan rincian sebagai berikut :

Jenis Kelamin
No Kelas Jumlah Siswa
Laki-laki Perempuan
1 1 (Satu) 8 9 17
2 2 (Dua) 17 15 32
3 3 (Tiga) 8 16 24
4 4 (Empat) 8 7 15
Jumlah 41 47 88

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administrative dan pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Pandeglang, 6 November 2019

Kepala MDTA NURUL HUDA AHSANIYAH

Materai 6000
Dan di Stempel

AHMAD AHDORI