KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RESOR BLORA
URUSAN KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jalan Bhayangkara No. 22, Blora, 58211

SURAT PERMOHONAN IZIN

Yth. Ketua Program Studi/Bapak Ibu Dosen

Poltekkes Kemenkes Semarang Program Studi DIII Keperawatan Blora
di tempat.

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan ini saya alumni mahasiswa yang ber-:
Nama : Zellina Putri Ramadhani
NIM : P1337420418042
Alumni Tingkat : III-B
Berhubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pelatihan Manajemen Siaga Bencana di Kampus
IV Poltekkes Kemenkes Semarang Prodi DIII Keperawatan Blora, maka dari itu saya
memberitahukan bahwa saya tidak dapat mengikuti pelatihan tersebut di karenakan tugas
yang tidak dapat di tinggalkan. Oleh karena itu, mohon kiranya Bapak/Ibu Dosen berkenan
untuk memberikan izin.
Demikian surat ini saya buat sebagaimana mestinya, atas pemberian izin dan
kebijaksanaannya, saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Mengetahui, Hormat saya,

PS. Paurkes Subbagpers Bag Sumda Polres Blora Alumni Mahasiswa

Aiptu Dian Hari Purnomo, S.Kep Zellina Putri Ramadhani

NRP. 79050964 NIM. P1337420418042