PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

DINAS SOSIAL
Jln. Dewi Sartika No.11 Telp 0388 – 21848 SoE

SURAT KETERANGAN IDENTITAS KEPESERTAAN PKH

Nomor : Dinsos.11.04.02/ /2022

Kepala Dinas Sosial Kabupaten Timor Tengah Selatan, Provinsi Nusa Tenggara Timur
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ……………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………..
Alamat : ………………………………………………………………….,
Kecamatan …………………., Kabupaten Timor Tengah Selatan
NIK : ……………………………..
No KK : ……………………………..
Nomor Rekening : ……………………………..
Benar nama yang tercantum di atas adalah Suami/anak/saudara kandung dari
…………………………….., Keluarga Penerima Manfaat (KPM) Program Keluarga Harapan
(PKH) yang berhak menerima bantuan di Desa …………………………………, Kecamatan
……………………………………, Kabupaten Timor Tengah Selatan, Provinsi Nusa Tenggara
Timur, dan ahli waris sesuai surat keterangan ahli waris dari Kepala Desa
……………………………………….……. Nomor : ………………………………………,
tanggal ……………………………………
dan berhak mencairkan bantuan KPM atas nama ………………………………………...
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk yang bersangkutan dan
kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

SoE, 15 November 2022

An. Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Timor Tengah Selatan
Sekretaris
u.b.
Kepala Bidang Perlindungan dan Jaminan Sosial,

SUGENG W. HARTONO, ST, M.Pd

Pembina Tingkat I
NIP. 19720518 199703 1 007